A inalação de antibióticos é benéfica em pacientes ventilados?

A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é a infecção hospitalar mais comum e que aumenta a morbidade e mortalidade do paciente grave na UTI. Ela acomete aproximadamente 10% dos pacientes em ventilação invasiva e o seu tratamento é feito habitualmente, com antibióticos por via venosa. No entanto, a emergência de bactérias  multirresistentes tem crescido nos últimos tempos, e também cresceu o interesse no tratamento local através de antibióticos feitos por inalação. Essa terapia inalatória com antibióticos demanda um método específico de nebulização para ventilação mecânica, e também alguns antibióticos específicos que devem ser usados (amicacina, tobramicina e colistina). Esses antibióticos têm efeito local no pulmão e pouca absorção sistêmica; teoricamente eles devem tratar localmente a pneumonia e a pequena absorção minimiza efeitos colaterais. Outra dúvida é se o uso de antibióticos deve ser feito por via venosa conjuntamente com a vida inalatória ou inalatória exclusivamente. 

Métodos: 

Foram incluídos 32 ensaios clínicos randomizados (ECRs) na análise primária, abrangendo pesquisas realizadas até maio de 2025. 

Os autores realizaram uma revisão sistemática, com o objetivo primário de verificar a taxa de cura clínica e, secundariamente, avaliar a mortalidade, a erradicação microbiológica, o uso adjuvante de antibióticos por via venosa, e o tempo de ventilação mecânica e de permanência hospitalar. A maior parte dos estudos teve o uso de aminoglicosídeos e polimixinas como antibióticos inalatórios. 

Resultados: 

Foram 40.240 estudos elegíveis com seleção de 73 para entrar na análise – 32 estudos randomizados, controlados e 41 estudos não randomizados. Para fins estatísticos, a análise primária foi realizada com os estudos randomizados controlados. E a análise de sensibilidade, ou seja, uma verificação adicional foi realizada com os outros estudos não randomizados. A maior parte dos estudos contou com 10 a 70 pacientes em cada grupo com antibióticos venosos versus antibióticos inalados (o tamanho amostral foi relativamente pequeno em quase todos os estudos). A maior parte dos estudos também analisou o uso de antibióticos venosos isolados versus venosos com inalatórios. Foram poucos estudos que avaliaram antibióticos inalatórios exclusivos versus antibióticos venosos. 

Outro aspecto de heterogeneidade foi a seleção da pneumonia, dividindo em dois grupos: o primeiro foi um grupo de pneumonia mista, ou seja, pneumonia nosocomial junto com PAV; e outro grupo, no qual conseguiu se isolar unicamente a PAV.  

A cura clínica foi significativamente maior nos pacientes que usaram antibiótico inalatório em conjunto com terapia venosa. Foram analisados 16 estudos, com mais de 1.400 pacientes e o nível de certeza da evidência foi moderado. A análise de sensibilidade foi realizada com 22 estudos não randomizados e o resultado foi semelhante, com melhora de cerca de 25% relativa na taxa de cura clínica. O subgrupo de pacientes com PAV (775 pacientes) foi o que mais se beneficiou da terapia inalatória. 

A maior taxa de cura clínica se manteve quando se analisou apenas infecções por bactérias Gram-negativas. O desempenho de aminoglicosídeos e polimixinas também foi semelhante. Quatro estudos compararam o mesmo antibiótico feito por via venosa versus inalatória, e não houve diferença estatística na cura clínica entre as duas formas de administração. 

A taxa de erradicação microbiológica foi bem maior nos pacientes com terapia inalatória – RR 1,42. A mortalidade também foi menor nos pacientes que usaram terapia inalatória, porém o nível de confiança da evidência foi menor com alguma heterogeneidade e variabilidade dos estudos. O número de efeitos adversos foi semelhante entre os pacientes que usaram antibióticos inalatórios e venosos. Outros desfechos de tempo de ventilação mecânica e permanência hospitalar também foram semelhantes entre os dois grupos. Também se encontrou uma menor tendência de toxicidade renal nos pacientes com antibióticos inalatórios, mas com baixo nível de evidência.  

É importante notar que os efeitos benéficos da inalação de antibióticos foram limitados aos pacientes com PAV Isolada. A meta regressão identificou que o tipo de população (apenas PAV versus pneumonia mista) é um modificador de efeito significativo para a mortalidade, favorecendo o uso em casos específicos de PAV. 

Embora promissores na redução da mortalidade (especialmente em populações apenas com PAV) e na minimização de toxicidade sistêmica, os autores reforçam a necessidade de cautela devido à heterogeneidade e à necessidade de novos ensaios clínicos de alta qualidade para confirmar benefícios sobre a terapia IV. 

Mensagens para o dia-a-dia: 

O uso de antibióticos inalatórios melhorou significativamente a cura clínica e a erradicação microbiológica. Observou-se uma redução na mortalidade por todas as causas, especialmente em pacientes que apresentavam apenas PAV (não em populações mistas); 

Em comparação com antibióticos por via venosa, dados exploratórios sugerem que a administração inalatória pode encurtar o tempo de ventilação mecânica e reduzir a nefrotoxicidade.