Orientações para reabilitação respiratória para pneumonia por Covid-19

A infecção por coronavírus (Covid-19) é uma doença infecciosa do trato respiratório altamente contagiosa e que pode causar disfunção respiratória, física e psicológica nos pacientes afetados. Portanto, o processo de reabilitação é fundamental durante o tratamento clínico e após a cura. Já existem evidências na literatura que propõem programas práticos de reabilitação.

Os pacientes se veem com seu espaço limitado, aumentam o tempo sentados ou deitados, levando a diminuição da força muscular, diminuição da capacidade de excreção de escarro, riscos de eventos tromboembólicos e também de problemas psicológicos, os quais podem levar à intolerância ao exercício.

Com o objetivo de padronizar os procedimentos em reabilitação respiratória, o Comitê de Reabilitação Respiratória da Associação Chinesa de Medicina de Reabilitação, publicou a segunda edição de “Orientação para a Reabilitação Respiratória da Pneumonia por Covid-19”. Bem como já foram publicados alguns estudos chineses sobre o mesmo tema.

Princípios da reabilitação respiratória na Covid-19

• Objetivo: melhorar os sintomas de dispneia (falta de ar), aliviar a ansiedade, reduzir as complicações, prevenir e reduzir as incapacidades e melhorar a qualidade de vida;
• Tempo do programa de reabilitação: durante toda a internação e também no pós-alta (6 a 8 semanas). Para pacientes em estado crítico a intervenção de reabilitação não é recomendada;
• Plano de reabilitação respiratória e motora deve ser ajustado as demais comorbidades do paciente.

A recomendação da Associação Chinesa divide os pacientes infectados em três grupos durante hospitalização: (1) sintomas leves/moderados; (2) sintomas graves/críticos e (3) pós-alta.

Momento da intervenção da reabilitação respiratória

Com base no entendimento limitado do mecanismo fisiopatológico da Covid-19, observações clínicas descobriram que cerca de 3% a 5% dos pacientes comuns dentro de sete a 14 dias após a infecção podem progredir para sintomas graves, por isso, é recomendado que a intensidade das atividades seja leve, pois o objetivo é manter a aptidão física existente.

Critérios de exclusão para reabilitação respiratória:

1. Temperatura corporal > 38,0 ℃;
2. Tempo de diagnóstico inicial ≤ 7 dias;
3. Tempo desde o início até a dispneia ≤3 dias;
4. Exame de imagem com progressão da imagem torácica dentro de 24-48 horas > 50%;
5. Saturação de oxigênio no sangue: ≤ 95%;
6. Pressão arterial: pressão arterial estática <90/60 mmHg ou > 140/90 mmHg.

Leia também: Características clínicas de pneumonia refratária por Covid-19

Reabilitação em pacientes hospitalizados com sintomas leves/moderados

1. Educação do paciente sobre a doença e o processo de tratamento, por meio de contato direto, vídeos ou manuais. Os recursos de telemedicina também podem ser usados
2. Repouso relativo, sono adequado, dieta equilibrada e cessação do tabagismo.
3. Atividades:
   • Intensidade do exercício: leve, com escore de dispneia de Borg menor ou igual a 3 (em 10 pontos); Freqüência: 2 vezes ao dia. Duração: 15 a 45 minutos. Pode ser realizado de forma intermitente;
   • Exercícios respiratórios, adequação postural, manutenção de amplitude de movimento, exercícios físicos aeróbios leves;

4. Intervenção psicológica – identificar transtornos psicológicos através de escalas auto-aplicáveis e, se necessário, procurar profissionais de psicologia.

Reabilitação em pacientes hospitalizados com sintomas graves

As intervenções de reabilitação devem abranger três aspectos principais: (1) gerenciamento da postura; (2) atividades precoces; (3) manejo respiratório.

Momento da intervenção

O tratamento de reabilitação respiratória pode ser iniciado quando todas as seguintes condições forem atendidas:

1. Sistema respiratório: concentração de oxigênio inalado (FiO 2) ≤ 0,6; saturação de oxigênio no sangue (SpO2) ≥ 90%; frequência respiratória : ≤ 40 vezes / min; pressão expiratória final positiva (PEEP) ≤ 10 cmH2O.
2. Sistema cardiovascular: pressão arterial sistólica ≥ 90 mmHg e ≤ 180 mmHg; pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg e ≤ 110 mmHg; frequência cardíaca: entre 40 a 120 batimentos/min. Ausência de sinais de: arritmias, isquemia miocárdica, choque, trombose venosa instável, embolia pulmonar, estenose aórtica.
3. Sistema nervoso: Escala de Agitação-Sedação de Richmond (RASS) -2 ~ + 2.
4. Outros: Nenhuma fratura instável de membros e coluna vertebral; nenhuma doença grave do fígado e rim ou danos na função hepática e renal recentemente progressivos; nenhum sangramento ativo; temperatura corporal ≤38,5 ℃.

Intervenções de reabilitação respiratória:

1. Gerenciamento da postura: quando as condições fisiológicas permitirem, aumentar gradualmente a posição antigravitacional, como a cabeceira da cama elevada até 60 ° na posição sentada. O ortostatismo pode ser realizado 30 minutos a cada vez, três vezes ao dia.
2. Atividade: trocas posturais, transferências, treinamento ativo ou passivo (a depender do grau de sedação), de movimento articular completo, alongamentos e estimulação elétrica neuromuscular (FES).
3. Manejo respiratório: recrutamento pulmonar e a descarga de escarro.

Veja ainda: Coronavírus: veja as principais orientações da American Thoracic Society para manejo

Reabilitação pós-alta

O objetivo é a recuperação da aptidão física, melhora da dispneia, restabelecimento da massa muscular, incluindo músculos respiratórios e tronco e ajuste psicológico.

Os pacientes graves que apresentam disfunção respiratória devem receber tratamento de reabilitação respiratória domiciliar.

• Exercício aeróbico: iniciando com baixa intensidade e aumentando gradualmente a intensidade, duração de três a cinco vezes por semana, 20 a 30 minutos de cada vez. Para pacientes que são facilmente fatigados, o exercício intermitente pode ser usado;
• Treinamento de força/resistência: progressivo, a carga de treinamento de cada grupo muscular alvo é de 8 a 12 RM (Repetições Máxima), intervalo de 2 minutos, frequência de 2 a 3 vezes/semana. Duração de seis semanas, com aumento semanal de 5% a 10%;
• Treinamento de equilíbrio;
• Treinamento do padrão respiratório: ajuste do ritmo respiratório, treinamento da atividade torácica, mobilização da participação do grupo muscular respiratório; treinamento do escarro.

Orientação para retorno as atividades de vida diária

O manual também disponibiliza links para atividades físicas orientais:

• Tai Chi;
• Qigong.

Outros estudos

Chaturvedi destacou a importância da abordagem da saúde mental em tempos de crise.

Liu e colaboradores realizaram um ensaio clínico com as intervenções em reabilitação pulmonar e física por seis semanas. A análise de desfecho primário foi a função pulmonar e de desfecho secundário foram resistência ao exercício, qualidade de vida, atividades de vida diária e alterações psicológicas. A maioria teve resultados estatisticamente significantes, exceto os dois últimos itens descritos. Ressalta ainda a importância de dar seguimento aos estudos com uma amostra maior.

Referências bibliográficas:

• Associação Chinesa de Medicina de Reabilitação, Comitê de Reabilitação Respiratória da Associação Chinesa de Medicina de Reabilitação, Grupo de Reabilitação Cardiopulmonar do Ramo de Medicina Física e Reabilitação da Associação Médica Chinesa. 2019 Nova Orientação para a Reabilitação Respiratória da Pneumonia por Vírus Coronariano (Segunda Edição) [J / OL Revista Chinesa de Tuberculose e Doenças Respiratórias, 2020, 43 (2020-03-03) DOI: 10.3760 / cma.j.cn112147-20200228-00206.
• Chaturvedi SK. Covid-19, Coronavirus and Mental Health Rehabilitation at Times of Crisis.J. Psychosoc. Rehabil. Ment. Health https://doi.org/10.1007/s40737-020-00162-z
• Liu K, Zhang W, Yang Y, Zhang J, Li Y, Chen Y, Respiratory rehabilitation in elderly patients with COVID-19: A randomized controlled study, Complementary Therapies in Clinical Practice (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2020.101166.