Como é o manejo do tabagismo na atenção primária?

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O tabagismo é a principal causa de mortalidade evitável no mundo. O consumo do tabaco atinge mais de um bilhão de pessoas no mundo, segundo a OMS. Além disso, é causa direta de 6 milhões de mortes anualmente, devendo atingir a marca de 10 milhões de mortes anuais em 2030. As evidências indicam que um em cada dois fumantes morrerá em decorrência do tabagismo.

O Brasil presencia reduções significativas dos níveis populacionais de tabagismo. Em 1989 o país detinha entre sua população 34,8% de tabagistas. Em 2009, 20 anos depois, a prevalência havia caído para 17,4%; em 2014, os resultados parciais de um programa de vigilância do ministério da saúde evidenciaram cerca de 10,8% de prevalência do tabagismo.

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Boa parte dessa conquista se deve às políticas públicas de alto impacto populacional para modificação do hábito de fumar. Isso inclui proibição de propagandas, aumento de impostos sobe o cigarro, proibição de consumo do tabaco em locais públicos e campanhas educativas. Por outro lado, ressoa o questionamento do que o profissional pode fazer para abordar essa questão junto ao paciente na prática cotidiana. Podemos dividir a abordagem inicial ao tabagismo em 5 etapas para abordagem no consultório.

1. Nível socioeconômico e de escolaridade

Estudos apontam que pessoas com menor grau de instrução e menor nível socioeconômico têm maiores dificuldades de cessar o tabagismo; entre os fatores que contribuem está a falta de acesso às drogas antitabagismo.

2. Antecedente pessoal prévio ou atual de transtorno de ansiedade, depressão ou abuso de drogas.

Esses grupos de pacientes apresentam maior carga tabágica diária. As considerações sobre a dificuldade de eliminar o hábito ou apresentar recaídas no curto prazo são controversas, pois há evidências tanto que apontam maior dificuldade quanto não tem diferença em relação à população geral. Contudo, as recomendações formais são que para se abordar bem a cessação do tabagismo que o paciente esteja estável do ponto de vista psiquiátrico.

3. Investigação do histórico de saúde

Recomenda-se uma investigação detalhada da história do paciente, suas comorbidades e principalmente as medicações em uso. Esses são pontos-chaves para a determinação das indicações e contraindicações das drogas antitabagismo.

4. Avaliação do grau de dependência à nicotina

A dependência do tabaco está intimamente atrelada à nicotina. A nicotina é responsável por aumentar os níveis de dopamina no núcleo accumbens, causando a sensação de prazer e bem estar. Para se avaliar o grau de dependência da nicotina pode-se utilizar a escala de Fangerström, um instrumento autoaplicável simples e que está disponível no Whitebook. O resultado da aplicação do questionário é um excelente preditor de sintomas de abstinência ao tabaco, o que demanda cuidados especiais ao paciente.

5. Avaliação do grau de motivação

Um dos pontos mais importantes para o abandono do hábito de fumar é a avaliação do grau de motivação do paciente. A motivação é essencial para o sucesso e manutenção da cessação do hábito de fumar, especialmente pelas questões comportamentais envolvidas e que devem ser modificadas. Para isso deve-se avaliar bem o grau de motivação. Uma das formas de avaliação é a categorização dentro dos estágios do modelo transteórico comportamental de Proschaska e colaboradores. Nesse modelo, os estágios que envolvem as modificações do comportamento são listados em: pré-contemplação, contemplação, preparação e ação.

Ao longo desse processo de abordagem, devemos estar ainda atentos a quatro ciladas do manejo sendo elas:

1. Desconsideram o tratamento para o tabagismo em indivíduos pré-contemplativos ou contemplativos.

Esses indivíduos se beneficiam de informações a cerca do hábito de fumar e essas intervenções são chaves para que eles mudem o estágio da modificação do comportamento.

2. Orientar indiscriminadamente a interrupção do tabagismo para tabagistas e etilistas. Esses indivíduos precisam ser avaliados individualmente e caso a caso decidido sobre a viabilidade de se abordar cada vício individualmente ou ao mesmo tempo.

3. Iniciar o tratamento com combinação de medicações.

A farmacoterapia deve ser focada no uso de apenas uma medicação. Em casos refratários ou graves deve-se cogitar a introdução de uma segunda droga antitabagismo.

4. Não avaliar antes da prescrição a existência de contraindicações para medicações antitabagismo.

Um dos pontos mais importantes para o estabelecimento da farmacoterapia é a triagem de critérios de inclusão ou exclusão para intervenção. Indivíduos que iniciam o uso das drogas antitabagismo e as interrompem têm menor chance de eliminar o hábito. Além disso, há ainda o risco inerente a cada uma das medicações.

Uma intervenção bem estruturada no consultório é capaz de ser eficaz e aumentar as chances da eliminação do hábito de fumar como já escrevemos aqui anteriormente. A mensagem a ser levada para casa é que a triagem adequada da população a sofrer a intervenção para a cessação do tabagismo é fundamental para garantia de sucesso na interrupção do hábito de fumar. Para isso agora você já sabe como agir.

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Referências:

• GUSSO, Gustavo; LOPES, José Mauro Ceratti. Tratado de Medicina de Família e Comunidade-: Princípios, Formação e Prática. Artes Medicas, 2018.