Desde a publicação do estudo ORAL Survaillance, surgiram vários debates na literatura médica sobre o perfil de segurança dos inibidores da JAK (iJAK) no tratamento das artropatias inflamatórias, particularmente com relação ao risco neoplásico e cardiovascular.
O ARTIS é uma grande coorte sueca de biológicos, que já deu origem a diversos artigos científicos com evidências de vida real. Huss et al. utilizaram essa grande base de dados para avaliar se o risco de neoplasias encontrado no ensaio clínico randomizado também seria observado no contexto de “vida real”, ou seja, em um cenário observacional de pacientes não selecionados.
Sendo assim, o principal objetivo deste trabalho foi estimar as taxas de incidência e o risco relativo de cânceres de maneira geral e tipos específicos em pacientes com artrite reumatoide (AR) e artrite psoriásica (PsA) que estavam utilizando iJAK, quando comparados com os anti-TNF.
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Métodos
Trata-se de um estudo observacional prospectivo, que utilizou dados coletados de maneira individual de pacientes >18 anos com AR e PsA. Os registros suecos foram avaliados de 01/01/2016 a 31/12/2020.
Os pacientes com AR ou PsA foram analisados com relação ao tratamento utilizado: iJAK (tofacitinibe e baricitinibe) e anti-TNF. O desfecho principal analisado foi a ocorrência de qualquer tipo de câncer (exceto câncer de pele não melanoma – CPNM). Os desfechos secundários foram: CPNM, cânceres de próstata, testículo, mama feminino, hematológico, renal, pulmão, colorretal, ovariano, colo uterino, trato urinário, sistema nervoso central, útero, otorrinolaringológico, trato digestivo, pâncreas, fígado e vias biliares e melanoma maligno.
Resultados
Foram encontrados 10.447 pacientes com AR (1.976 iJAK, 3.520 bDMARD não anti-TNF e 7.343 anti-TNF – os pacientes poderiam contribuir com mais de um tratamento) e 4.443 pacientes com PsA (379 iJAK, 185 bDMARD não anti-TNF e 4.186 anti-TNF) que iniciaram tratamento com as medicações analisadas. O tempo médio de seguimento (importante para a análise do risco de desenvolvimento de câncer) na AR foi de 1,95 anos para iJAK e 2,49 anos para anti-TNF, respectivamente; já na PsA foi de 1,52 anos e 2,44 anos, respectivamente.
Dos diversos desfechos analisados, os autores encontraram que, para a AR (câncer geral sem CPNM – 38 iJAK e 213 anti-TNF / CPNM – 49 iJAK e 189 anti-TNF), o risco geral de câncer (exceto CPNM) foi semelhante entre os pacientes utilizando iJAK e anti-TNF (RR 0,94, IC95%0,65-1,38). No entanto, esses pacientes apresentaram um risco aumentado de CPNM (RR 1,39, IC95%1,01-1,91); esse número foi mais expressivo após 2 anos de seguimento, com RR 2,12 (IC95% 1,15-3,89). Essas análises foram consistentes quando analisado apenas o tofacitinibe. Para a PsA, não foram encontradas diferenças entre os iJAK e os anti-TNF (no entanto, o número de casos de câncer foi consideravelmente menor).
Mais detalhes sobre a incidência de cada tipo de câncer podem ser encontrados nas tabelas do estudo original.
Comentários
Esse estudo é importante por trazer dados de vida real a respeito do risco de câncer nos pacientes em uso de iJAK, quando comparados com os anti-TNF.
No entanto, esse trabalho não deve trazer uma falsa sensação de segurança: como a incidência geral de câncer foi baixa na população analisada, podemos estar diante de erro do tipo 2 (especialmente na população de PsA, que teve menor inclusão e menor número de desfechos), no qual somos incapazes de detectar diferenças que são reais na população geral. Além disso, pelo curto período de seguimento, não podemos fazer afirmações sobre o risco neoplásico no mais longo prazo (que é o seria o mais importante, já que o desenvolvimento da neoplasia geralmente demanda tempo).
Uma outra questão que merece consideração é que o risco de câncer foi analisado através de risco relativo, que não é uma medida ideal. Para esses casos, devemos priorizar a razão de incidência padronizada, que leva em consideração idade e sexo para essas estimativas.
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Conclusão e mensagem prática
Apesar disso, o estudo demonstrou que os iJAK estão associados a um risco maior de CPNM do que os anti-TNF (que historicamente já foram associadas ao risco aumentado de CPNM). Dessa maneira, é necessário cautela e uma avaliação dermatológica para tratamento de lesões pré-malignas antes do início dos iJAK.
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