O exame FAN deu positivo, como proceder?

O fator antinuclear (FAN), também chamado de anticorpos antinúcleo (ANA), é um ensaio comumente utilizado para detectar autoanticorpos humanos, principalmente nos casos em que há suspeita de doenças autoimunes.  

Recentemente houve aumento da disponibilidade deste exame, com consequente aumento das solicitações indiscriminadas, além de melhorias em relação às técnicas de análise e execução (que levaram ao aumento de sua sensibilidade). Assim, é muito comum que pacientes sem qualquer evidência de doença autoimune cheguem ao consultório com um “FAN positivo”. Dessa forma, o médico deve estar pronto para orientar o paciente sobre o resultado desse exame. 

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O fator antinuclear

É comum a solicitação inapropriada do FAN em pacientes que estão realizando um “check-up” ou frente a um quadro de artralgia com característica mecânica (sem caráter inflamatório). Muitas vezes o exame vem alterado em pacientes sem doença autoimune, porém o paciente acaba sendo encaminhado ao reumatologista.

Ao contrário do que se pensa, o FAN não é um exame de triagem para doenças reumatológicas na população geral. Trata-se de um teste de rastreio de autoanticorpos para pacientes que apresentam suspeita clínica de doença autoimune. Na maioria das vezes, exames positivos, solicitados por queixas vagas e inespecíficas, atrapalham o raciocínio clínico geram preocupação desnecessária ao paciente.

Os resultados do FAN são apresentados em duas partes: o título dos anticorpos e o padrão de coloração produzido pela presença destes. Em relação ao título dos anticorpos, pacientes com doença autoimune apresentam FAN positivo em títulos moderados (1/160 a 1/320) a elevados (≥ 1/640). Pacientes saudáveis com FAN positivo costumam apresentar baixos títulos (geralmente < 1/40) e padrões de coloração específicos (conforme abaixo). Lembre-se que essa é uma visão geral e não uma verdade absoluta (existem exceções).

O padrão do FAN

O padrão de coloração do FAN – analisado por um profissional experiente – fornece informações que, dentro de um contexto clínico adequado, podem direcionar o diagnóstico do paciente. De acordo com International Consensus on Antinuclear Antibody Patterns (ICAP), existem três padrões de coloração do FAN: nuclear, citoplasmático e mitótico, que são ainda subdivididos em 29 apresentações.

Importante lembrar que o padrão nuclear pode se apresentar como: homogêneo, pontilhado, nucleolar ou centrômero, sendo que podem ainda haver detalhamentos específicos sobre esses padrões. Para mais informações consulte o site do ICAP: https://anapatterns.org/trees-2021.php.

Já o padrão nuclear pontilhado fino denso é um padrão encontrado principalmente na população saudável. Sua positividade, no contexto de paciente sem sintomas ou alterações laboratoriais, mesmo em títulos elevados, não deve gerar preocupação ou indicar o aprofundamento da investigação diagnóstica.

Outros padrões de FAN, como o nuclear homogêneo ou o nuclear pontilhado grosso, devem ser considerados como sinal de alerta para a possibilidade do surgimento de doença autoimune, uma vez que esses padrões são mais específicos para tais entidades nosológicas. Por exemplo, o padrão nuclear homogêneo representa o anti-DNA nativo, anticorpo com grande especificidade para o diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico (LES). O padrão nuclear pontilhado grosso representa os autoanticorpos anti-RNP (encontrados no LES e na doença mista do tecido conjuntivo [DMTC]) e o anti-Sm (um dos autoanticorpos mais específicos de lúpus). Nesses casos, com títulos a partir de 1/160, devemos solicitar exames imunológicos mais detalhados e exames laboratoriais gerais, incluindo hemograma, VHS, PCR, uréia, creatinina, urina tipo 1 e relação proteína/creatinina em amostra isolada de urina.

O seguimento do paciente assintomático pode ser feito anualmente pelas equipes de Clínica Médica ou Medicina de Família e Comunidade. No entanto, se surgirem sintomas ou alterações laboratoriais, o retorno deve ser adiantado e o paciente deverá ser acompanhado por um reumatologista. Um FAN sugestivo pode preceder o surgimento dos primeiros sintomas de LES em até nove anos.

Vale ressaltar que o FAN pode se tornar positivo na vigência de infecções, neoplasias, durante o uso de algumas medicações e na presença de doenças alérgicas crônicas ou outras doenças, como apresentado na Tabela 1.

 

 

Tabela 1. Doenças associadas ao FAN positivo e padrões associados. *Embora o FAN positivo seja relatado nessas doenças com mais frequência do que em indivíduos saudáveis, não há dados precisos sobre o percentual de positividade

Mensagem prática

Exames complementares deverão ser solicitados sempre que a suspeita clínica justifique essa solicitação. Desse modo, quanto maior a probabilidade prévia de um paciente ter uma doença autoimune sistêmica, mais provável será que o resultado do FAN ajude na tomada de decisão. O contrário também é válido: exames solicitados de forma indiscriminada poderão gerar resultados falso-positivos que irão confundir o médico e podem acarretar investigações complementares desnecessárias e afastá-lo do diagnóstico correto.