Doença intersticial pulmonar nas vasculites associadas ao ANCA

As vasculites associadas ao ANCA (VAA) formam um grupo complexo de doenças que possuem como característica comum a presença de inflamação em vasos de pequeno e médio calibre, a associação com o ANCA e a predileção pelo acometimento pulmonar e renal.

Dentre as manifestações pulmonares, podemos encontrar hemorragia alveolar, nódulos granulomatosos (na granulomatose com poliangiite — GPA — e na granulomatose eosinofílica com poliangiite — GEPA) e doença pulmonar intersticial (DPI).

Mais recentemente, a associação do anti-MPO (frequentemente presente na poliangiite microscópica — MPA) com a presença de doença intersticial pulmonar vem ganhando destaque na literatura médica, mesmo naqueles pacientes sem sinais clínicos de vasculite sistêmica. Chalkia et al. conduziram um estudo cujo objetivo principal foi caracterizar e definir as características clínicas, radiológicas e prognósticas da DPI em dois grupos específicos: pacientes com VAA (VAA-DPI) e pacientes com positividade isolada para ANCA sem vasculite sistêmica evidente (ANCA-DPI).

Metodologia multicêntrica e avaliação tomográfica da DPI-VAA 

Trata-se de um estudo retrospectivo multicêntrico abrangendo seis centros em quatro países europeus (Reino Unido, Grécia, Suécia e Itália). Foram incluídos pacientes com DPI associada a VAA ou positividade para MPO/PR3-ANCA sem vasculite evidente, com pelo menos seis meses de acompanhamento e tomografia computadorizada (TC) de tórax.

As imagens de TC de tórax (basais e de acompanhamento) foram revisadas de forma centralizada por radiologistas especialistas em tórax. Os padrões foram classificados (por exemplo, pneumonia intersticial usual [UIP], pneumonia intersticial não específica [NSIP]) e a gravidade da fibrose foi pontuada em uma escala de 0 a 4 com base na porcentagem de volume pulmonar afetado

Foram coletados dados de testes de função pulmonar, focando na capacidade vital forçada (CVF%). O declínio da CVF% foi usado para avaliar a progressão da doença e a resposta ao tratamento.

Os principais resultados avaliados foram o declínio da CVF%, a insuficiência respiratória e a mortalidade

Padrões radiológicos e declínio da função pulmonar (CVF%) 

A coorte total consistiu em 162 pacientes, com uma idade mediana de 72 anos no diagnóstico e uma predominância masculina (57%). Destes, 76% (n=123) tinham VAA-DPI e 24% (n=39) tinham ANCA-DPI. A grande maioria (85%) era positiva para MPO-ANCA, enquanto 15% apresentavam PR3-ANCA. O acometimento renal foi comum, afetando 73% dos pacientes com VAA-DPI.

Com relação aos achados tomográficos, o padrão de UIP foi o mais frequente no início do estudo (57%), seguido por NSIP (17%). No início, metade dos pacientes apresentava um grau de fibrose radiológica superior a 10%. Os pacientes com ANCA-DPI apresentaram graus de fibrose basal mais elevados em comparação com VAA-DPI.

Pacientes com padrões UIP e NSIP mostraram declínio anual da CVF% significativamente maior (UIP -1,99%, NSIP -3,76%) do que outros padrões.

No que diz respeito ao tratamento, o uso de rituximabe (RTX) foi associado a uma tendência de melhora na CVF% aos 12 meses (+6,02%; p=0,07). Em uma subanálise de pacientes com padrão UIP, o RTX mostrou um aumento significativo na CVF% (+13,8%; p=0,013).

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A progressão radiológica ocorreu em 53% dos pacientes durante o acompanhamento (mediana de 2,8 anos), caracterizada por um aumento na prevalência de UIP e piora da fibrose.

A letalidade foi alta, com 48% dos pacientes falecendo durante um acompanhamento mediano de 4,2 anos. A progressão da doença pulmonar (infecção ou exacerbação da DPI) foi a principal causa de morte, e 19% dos pacientes desenvolveram insuficiência respiratória crônica.

Dentre os preditores independentes de mortalidade, a idade (HR 1,08, IC95% 1,03-1,14, p=0,004) e a CVF% basal (HR 0,97, IC95% 0,95-0,99, p=0,005) se destacaram. Já a  gravidade da fibrose basal (grau 4) (HR 4,7, IC95% 1,17-19,1, p=0,029) e a CVF% basal (HR 0,95, IC95% 0,92-0,98, p=0,002) foram preditores do desenvolvimento de insuficiência respiratória.

O que o médico leva para a prática? 

A DPI associada a ANCA (com ou sem vasculite sistêmica) é uma condição de alto risco e alta mortalidade. O prognóstico é determinado principalmente pela gravidade da fibrose e pelo padrão radiológico UIP, que apresentam maior declínio funcional. O uso de rituximabe mostrou-se promissor na preservação da função pulmonar.