Atualização de diretriz sobre drogas antirreumáticas na gestação e lactação

A manutenção da remissão das doenças autoimunes durante a gravidez é importante para melhorar os desfechos gestacionais dessas pacientes. No entanto, sempre devemos avaliar o risco e benefício das intervenções farmacológicas, uma vez que várias drogas têm risco potencial de causar malformações congênitas. 

Com o intuito de orientar as decisões dos reumatologistas, a British Society of Rheumatology (BSR) atualizou suas recomendações a respeito do uso de drogas antirreumáticas durante os períodos de gestação e lactação. 

Nesse texto, resumirei as principais informações a respeito de cada uma delas, dividido por períodos específicos. 

Medicamentos que podem ser mantidos durante a gestação e lactação

• Periconcepcional: prednisona (na menor dose necessária), hidroxicloroquina, sulfassalazina, azatioprina, ciclosporina, tacrolimo, imunoglobulina endovenosa humana, infliximabe, etanercepte, adalimumabe, golimumabe, certolizumabe. 
• Primeiro trimestre: prednisona (na menor dose necessária), hidroxicloroquina, sulfassalazina, azatioprina, ciclosporina, tacrolimo, imunoglobulina endovenosa humana, infliximabe, etanercepte, adalimumabe, golimumabe, certolizumabe. 
• Segundo e terceiro trimestres: prednisona (na menor dose necessária), hidroxicloroquina, sulfassalazina, azatioprina, ciclosporina, tacrolimo, imunoglobulina endovenosa humana, infliximabe (interromper com 20 semanas, se possível), etanercepte (interromper com 32 semanas, se possível), adalimumabe (interromper com 28 semanas, se possível), golimumabe, certolizumabe. Caso seja necessária a manutenção dos anti-TNF além do período descrito acima, o neonato não deve receber vacinas vivas atenuadas até que complete 6 meses de vida. 
• Lactação: prednisona (na menor dose necessária), hidroxicloroquina, sulfassalazina (em neonatos a termo e saudáveis), azatioprina, ciclosporina, tacrolimo, imunoglobulina endovenosa humana, infliximabe, etanercepte, adalimumabe, golimumabe, certolizumabe. Os demais biológicos não anti-TNF, apesar das evidências limitadas, podem ser utilizados no período da lactação, uma vez que seriam hidrolisados no trato gastrointestinal do neonato e, consequentemente, perderiam suas propriedades. 
• Exposição paterna: prednisona, hidroxicloroquina, metotrexato, sulfassalazina (pode causar oligospermia transitória), leflunomida, azatioprina, ciclosporina, tacrolimo, micofenolato, imunoglobulina endovenosa humana, infliximabe, etanercepte, adalimumabe, golimumabe, certolizumabe, rituximabe, inibidores da IL-6, inibidores da IL-1, abatacepte, belimumabe, inibidores da IL-17, inibidores da IL-12/23, inibidores da JAK.

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Medicamentos que devem ser suspensos durante a gestação e lactação

• Periconcepcional: metotrexato (interromper ≥ um mês antes da concepção), leflunomida (proceder com washout de colestiramina 8g de oito em oito horas, por 11 dias), ciclofosfamida (os autores fazem conceção para casos extremos, com risco iminente de morte da paciente), micofenolato (interromper ≥ seis semanas antes da concepção) e inibidores da JAK (interromper ≥ duas semanas antes da concepção). As demais medicações biológicas não anti-TNF devem ser interrompidas no período periconcepcional pela falta de evidência de segurança. 
• Primeiro trimestre: metotrexato, leflunomida, ciclofosfamida, micofenolato e inibidores da JAK. As demais medicações biológicas não anti-TNF só devem ser utilizadas em casos de atividade grave, caso não existam alternativas. 
• Segundo e terceiro trimestres: metotrexato, leflunomida, ciclofosfamida, micofenolato e inibidores da JAK. As demais medicações biológicas não anti-TNF só devem ser utilizadas em casos de atividade grave, caso não existam alternativas; no entanto, caso isso ocorra, o neonato não pode receber as vacinas vivas atenuadas até que completem seis meses de vida. 
• Lactação: metotrexato, leflunomida, ciclofosfamida, micofenolato e inibidores da JAK. 
• Exposição paterna: ciclofosfamida.