Artralgia em idosos na atenção primária: como realizar a avaliação diagnóstica?

A artrite é uma causa frequente de dor nos idosos, acometendo até 1/3 dos pacientes acima dos 65 anos. Apesar de a osteoartrite ser a principal causa de artrite nessa faixa etária, outras doenças, como a artrite reumatoide, a artrite psoriásica, artrites microcristalinas e polimialgia reumática, podem estar presentes. Para que possamos identificar precocemente as artropatias inflamatórias, que necessitam de um tratamento mais agressivo e precoce, de modo a reduzir deformidades e disfunção, é fundamental que tenhamos em mente alguns conceitos, que serão discutidos a seguir.

Quando devemos suspeitar de uma artropatia inflamatória? 

O primeiro passo é distinguir o padrão inflamatório do não inflamatório:

• Sugerem etiologia inflamatória: dor e rigidez matinal prolongada (> 1 hora), dor noturna, melhora com a atividade física e piora com repouso. Sintomas sistêmicos como fadiga, perda ponderal e hiporexia são comuns e não devem ser confundidos com o envelhecimento normal (senescência).
• Sugerem etiologia mecânica: dor vespertina, que piora com o uso da articulação e melhora com o repouso.

O mimetizadores de artropatia inflamatória e as dicas diagnósticas 

Ao avaliar idosos com suspeita de artropatia inflamatória, é essencial estar atento a apresentações fora do padrão habitual. Os principais pontos a considerar incluem:

• Artrite reumatoide (AR): Pode surgir na terceira idade, muitas vezes soronegativa e afetando grandes articulações. Ela pode ser confundida com a polimialgia reumática, mas a presença de inflamação real nas articulações (sinovite) das mãos e punhos sugere fortemente o diagnóstico de AR.
• Artropatias por cristais: doenças como gota e doença por depósito do pirofosfato de cálcio (CPPD) são muito comuns em idosos. Causam crises agudas e dolorosas e podem até imitar os sintomas da AR (especialmente a CPPD).
• Espondiloartrite axial: É raro o surgimento de espondiloartrites após os 70 anos; lombalgia nessa idade geralmente são decorrentes de doença degenerativa ou, em pacientes que já têm artrite, fraturas ósseas.
• A síndrome RS3PE (sinovite remitente simétrica, soronegativa com edema com cacifo – esta última característica é a que sugere fortemente o diagnóstico) e casos de artrite que não respondem bem ao tratamento, fogem do padrão ou vêm acompanhados de perda ponderal significativa exigem investigação médica, pois podem ser um sinal de neoplasia maligna oculta.

Abordagem diagnóstica para os casos suspeitos de artropatia inflamatória 

Dentre os exames úteis para o diagnóstico de artropatias inflamatórias no idoso, temos:

• Exames laboratoriais: marcadores inflamatórios como VHS e PCR ajudam, mas são inespecíficos, pois o VHS pode estar levemente elevado em idosos saudáveis. Em casos de suspeita de artrite reumatoide, o fator reumatoide e o anti-CCP são úteis, embora a doença soronegativa seja frequente nesta faixa etária.
• Imagem: radiografias identificam mudanças estruturais, características de doença erosiva ou avançada. Desse modo, uma radiografia normal não exclui o diagnóstico de artropatia inflamatórias. Ultrassonografia ou ressonância magnética são indicadas se houver dúvida clínica, e podem evidenciar inflamação ativa.
• Artrocentese: é essencial se houver monoartrite aguda, especialmente para descartar artrite séptica, que em idosos pode não se apresentar com febre alta ou leucocitose. Nas artropatias por microcristalinas, podem identificar os cristais relacionados à doença, com alta especificidade para o diagnóstico.

Princípios de tratamento 

Em algumas situações, o diagnóstico de artropatia inflamatória está claro e o acesso ao reumatologista pode demorar. Sendo assim, podemos considerar o início do tratamento até que o paciente consiga ser avaliado por um especialista (que deve acontecer o mais rápido possível). A idade não deve ser considerada um fator impeditivo para o uso de medicamentos modificadores do curso da doença (MMCD).

Dentre os MMCD, o metotrexato é a primeira linha de tratamento, usado entre 15-20 mg/semana, em associação com o ácido fólico. Geralmente, iniciamos com doses mais baixas e aumentamos conforme tolerância e atividade da doença. A dose deve ser ajustada se a TFGe for menor que 60 mL/min/1,73 m² e evitada se menor que 30 mL/min/1,73 m².

A hidroxicloroquina, nas doses até 5 mg/kg/dia (máximo de 400 mg/dia), é bem tolerada, mas exige exames oftalmológicos anuais.

Outras opções, como a leflunomida e a sulfassalazina podem ser consideradas, mas exigem exames laboratoriais para controle de eventos adversos.

Os glicocorticoides devem ser usados com extrema cautela e pelo menor tempo possível como “ponte” terapêutica. Mesmo doses baixas aumentam riscos de infecção, osteoporose, diabetes e delirium. Recomenda-se o desmame rápido e a proteção óssea se o uso exceder três meses.

Mensagem prática 

O manejo eficaz da artropatia inflamatória em idosos exige vigilância clínica para evitar danos irreversíveis e declínio funcional, priorizando o uso precoce de MMCDs e a limitação da exposição a corticoides.