Osteoartrite do tornozelo: nova diretriz da AAOS redefine condutas

A osteoartrite do tornozelo (OT) ganhou uma diretriz clínica específica da American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), voltada ao manejo de adultos com doença sintomática em diferentes estágios. O documento parte de uma premissa importante para a prática: as condutas voltadas para a artrose do tornozelo não devem ser simplesmente extrapoladas da osteoartrite de quadril ou joelho. A diretriz assume que a OT possui desafios próprios relacionados à etiologia, às demandas biomecânicas, à presença de deformidade, instabilidade, cirurgias prévias e às opções de cirurgia.

A população contemplada inclui adultos com osteoartrite sintomática do tornozelo, independentemente da etiologia ou da gravidade, abordando desde o tratamento não cirúrgico até procedimentos como a artrodese e a artroplastia total. A diretriz não aborda fraturas agudas do tornozelo, lesões osteocondrais isoladas sem osteoartrite estabelecida ou populações pediátricas.

Imagem de Drazen Zigic/freepik

Como a evidência foi avaliada na osteoartrite do tornozelo?

A diretriz foi construída a partir de revisão sistemática da literatura publicada sobre o manejo da osteoartrite do tornozelo em adultos. O processo incluiu definição de perguntas PICO (População, Intervenção, Comparação, Desfecho-Outcome) seguida de uma busca nas bases de dados PubMed, EMBASE e Cochrane Central Register of Controlled Trials, avaliação crítica dos estudos e votação formal das recomendações.

A AAOS diferencia recomendações de opções. Recomendações são formuladas quando há evidência suficiente para uma orientação direcional. Opções aparecem quando a evidência é baixa, ausente ou conflitante, e podem refletir consenso do grupo de trabalho. A força das declarações considera qualidade e quantidade da evidência, equilíbrio entre benefícios e danos, magnitude do efeito e desfechos críticos.

No fluxo descrito, 7.126 resumos foram revisados, 1.943 artigos passaram por avaliação em texto completo e oito estudos foram incluídos após revisão completa e análise de qualidade. Esse número reduzido ajuda a explicar por que boa parte das declarações é classificada como opção por consenso, e não como recomendação forte ou moderada.

Osteoartrite do tornozelo: infiltrações sob nova leitura

Entre os pontos de maior impacto prático, a diretriz não recomenda o uso isolado de ácido hialurônico intra-articular para tratamento da osteoartrite sintomática do tornozelo. A qualidade da evidência foi classificada como alta, com força de recomendação forte contra a intervenção isolada. A diretriz reconhece, porém, que pode haver benefício de curto prazo em dor e função quando o ácido hialurônico é combinado ao corticosteroide, embora os estudos comparativos não tenham definido eficácia absoluta contra placebo.

O plasma rico em plaquetas intra-articular também não é sugerido rotineiramente para a osteoartrite sintomática do tornozelo. A evidência foi considerada moderada, com recomendação moderada contra o uso de rotina. A diretriz destaca ausência de benefício sustentado em comparação com solução salina em desfechos avaliados ao longo do seguimento.

Já a infiltração intra-articular com corticosteroide em monoterapia aparece como opção para alívio sintomático de curto prazo, aparecendo como recomendação de baixa evidência, entrando na diretriz como consenso baseado na experiência clínica dos especialistas envolvidos, destacando, entretanto, a ausência de estudos diretos suficientes. O documento também afirma que não há evidência confiável para terapia intra-articular com células-tronco na osteoartrite sintomática do tornozelo.

Opções clínicas no manejo não cirúrgico da artrose do tornozelo

Para pacientes com osteoartrite leve a moderada que desejam evitar cirurgia, a fisioterapia supervisionada pode melhorar desfechos relatados pelo paciente e, potencialmente, influenciar progressão dos sintomas ou necessidade de intervenção invasiva. A declaração é baseada em consenso, pois não foram identificados estudos primários que preenchessem os critérios da diretriz para essa pergunta.

Programas de educação e exercício, incluindo exercício domiciliar, receberam força limitada, com evidência baixa. A diretriz aponta possível melhora de satisfação, dor e percepção global de mudança, especialmente quando o programa domiciliar é precedido por fisioterapia em grupo.

No controle farmacológico inicial, AINEs e/ou paracetamol podem ser usados para alívio sintomático quando não houver contraindicações médicas. A decisão deve considerar riscos gastrointestinais, renais e cardiovasculares para AINEs, além de hepatotoxicidade com paracetamol. Em contraste, opioides prescritos não devem ser usados no manejo da osteoartrite do tornozelo, segundo opinião do grupo, diante da ausência de benefício específico demonstrado e dos danos conhecidos.

Intervenções como órteses, brace, bengalas, andadores e modificações de calçados, podem ser considerados dentro de um plano individualizado. A redução de peso também é apresentada como opção, com potencial para melhorar desfechos relatados pelo paciente, embora o impacto na progressão da doença permaneça incerto.

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Cirurgia na osteoartrite do tornozelo avançada

Nos pacientes com osteoartrite sintomática apresentando falha do tratamento conservador, procedimentos incluindo desbridamento artroscópio, osteotomia periarticular de realinhamento e artroplastia por distração articular são opções que podem melhorar desfechos relatados pelo paciente ou retardar procedimentos que sacrificam a articulação. A diretriz ressalta, no entanto, que não há evidência comparativa suficiente para sustentar uma recomendação em detrimento de outra.

Na presença de degeneração articular avançada, tanto a artrodese quanto a artroplastia total do tornozelo podem ser utilizadas para melhorar desfechos relatados pelo paciente após falha do tratamento não operatório. A escolha deve considerar prioridades do paciente, seleção adequada, experiência cirúrgica, disponibilidade de seguimento e diferentes perfis de complicações e reoperações.

A fisioterapia pós-operatória pode contribuir para desfechos relatados pelo paciente, amplitude de movimento, retorno ao trabalho ou atividade, força e restauração da marcha. Para pacientes submetidos à artroplastia total ou artrodese por osteoartrite avançada, o ácido tranexâmico perioperatório pode reduzir complicações, melhorar desfechos e diminuir perda sanguínea, embora a qualidade da evidência seja muito baixa.

O que fazemos com essas informações?

Para quem atende em ambulatório, enfermaria ou plantão, a mensagem central é organizar o cuidado da osteoartrite do tornozelo em torno de decisão compartilhada, gravidade clínica, objetivos funcionais e força da evidência. A diretriz desencoraja o uso rotineiro de ácido hialurônico isolado e PRP, orienta cautela com terapias sem evidência confiável, como células-tronco, e reforça que muitas condutas usuais ainda se apoiam em consenso.

Na prática, o médico deve alinhar expectativas: analgesia, fisioterapia, exercício domiciliar, órteses e perda de peso podem compor um plano multimodal, mas a qualidade da evidência varia. Quando a doença é avançada ou refratária, o encaminhamento para avaliação ortopédica deve considerar tanto procedimentos preservadores quanto artrodese ou artroplastia total, sempre com discussão transparente sobre benefícios, limitações e incertezas.

Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão de médicos.