Prova de Residência Médica - Neurologia - AVC isquêmico

Relembre os pontos chave sobre AVC isquêmico imprescindíveis para a prova de residência médica.

Terapias de fase aguda do AVC isquêmico: Trombólise venosa

Um assunto bem investigado nas provas de residência acerca conceitos relacionados aos critérios de elegibilidade, às contraindicações e aos cuidados envolvidos no procedimento de trombólise venosa.

Critérios de elegibilidade:

• Diagnóstico de AVC isquêmico cujo déficit neurológico é considerado incapacitante;
• Início dos sintomas dentro de 4,5 horas;
• Idade ≥ 18 anos.

 

Contraindicações absolutas à trombólise venosa

• Traumatismo cranioencefálico nos últimos 3 meses;
• AVC isquêmico nos últimos 3 meses;
• Hemorragia intracraniana prévia;
• Suspeita de endocardite infecciosa;
• Suspeita de dissecção aórtica;
• Cirurgia intracraniana ou intraespinhal nos últimos 3 meses;
• Neoplasia intracraniana axial;
• Neoplasia gastrointestinal ou sangramento intestinal nos últimos 21 dias;
• RNI > 1.7 ou plaquetas abaixo de 100mil;
• Uso de anticoagulantes com as seguintes particularidades: heparina de baixo peso molecular em dose plena nas últimas 24 horas, heparina nas últimas 48 horas com PTTa anormal, uso de anticoagulantes orais diretos (DOACs) nas últimas 48 horas, uso de antagonista de vitamina K com RNI > 1.7;

 

Cuidados relacionados ao procedimento

• Antes de iniciar a trombólise venosa, é necessário controle pressórico com alvo em pressão arterial sistólica ≤ 185mmHg e pressão arterial diastólica ≤ 110mmHg.;
• Trombólise venosa com alteplase na dose de 0,9mg/kg sendo 10% da dose in bolus e o remanescente em bomba de infusão por 1 hora. Dose máxima da droga: 90mg.;
• Monitorar a cada 15 minutos, durante a infusão do trombolítico, a pressão arterial e o estado neurológico (através da escala NIHSS) do indivíduo. Em casos de piora neurológica (queda de 4 pontos do NIHSS), a recomendação é interromper a trombólise venosa e realização de tomografia de crânio para avaliar efeito adverso como hemorragia cerebral.

Casos especiais que podem ser cobrados

Wake-up stroke no qual a avaliação da indicação de trombólise venosa com alteplase será realizada a partir de estudo de sequência rápida com ressonância magnética (nas sequências de DWI, ADC e FLAIR).

Terapias de fase aguda do AVC isquêmico: Trombectomia mecânica

Assim como já mencionado nas questões de residência médica para trombólise venosa, os questionamentos abordados para trombectomia mecânica envolvem principalmente os critérios de elegibilidade dentro de 6 horas do início dos sintomas na qual, para essa janela terapêutica, é necessário realização de tomografia e angiotomografia arterial de crânio.

Critérios de elegibilidade para AVCi dentro de 6 horas do início dos sintomas

• Presença de oclusão de grandes vasos;
• Escala ASPECTS ≥ 6;
• Escala NIHSS ≥ 6;
• Escala de Rankin modificada ≤ 2.

 

Casos especiais que podem ser cobrados

Em casos de AVCi com início dos sintomas entre 6-24 horas do início dos sintomas, a elegibilidade para trombectomia mecânica poderá ser avaliada quando o paciente realizar estudo perfusional do crânio além da tomografia de crânio e angiotomografia arterial de crânio que geralmente já são solicitadas.

Investigação de AVC isquêmico

As principais etiologias do AVC isquêmico podem ser consideradas através da classificação TOAST, em que há (1) doença aterosclerótica de grandes vasos (20% dos casos de AVCi), (2) doença aterosclerótica de pequenos vasos (25%), (3) doenças cardioembólicas (20%), (4) outras etiologias (5%) e (5) causas criptogênicas (30%).

Considerando esses grupos de potenciais etiologias do AVCi, uma propedêutica básica para investigação do AVCi contempla a solicitação dos seguintes exames:

• Revisão laboratorial com perfil glicêmico e lipidograma;
• Eletrocardiograma e Holter 24 horas;
• Ecocardiograma transtorácico;
• Exame de imagem com estudos dos vasos intracranianos e cervicais (Duplex scan carótidas e vertebrais, ou Angiotomografia de crânio e cervical ou Angioressonância de crânio e cervical).

Em casos de causas de AVCi não identificadas, principalmente considerando pacientes jovens ou pacientes com fatores de risco cardiovasculares frustos, pode ser incluído solicitação de outros exames complementares como: ecocardiograma transesofágico (para melhor investigação de forame oval patente, monitoramento prolongado de ritmo cardíaco, pesquisa de trombofilias etc.).

 

Profilaxia secundária após AVC isquêmico

O manejo do AVC isquêmico envolve, além da propedêutica para identificar a etiologia subjacente do acidente cerebrovascular, identificação e proposta de medidas de hábitos de vida principalmente no que cerne à mudança de fatores de risco modificáveis (ex.: cessar tabagismo e álcool, controle pressórico, controle glicêmico, atividade física regular, alimentação saudável, manejo de peso para casos de obesidade etc.) e adesão ao tratamento à profilaxia secundária prescrita.

A terapia anti-trombótica prescrita varia de acordo com a etiologia do AVCi. Para casos de acidentes cerebrovasculares isquêmicos não cardioembólicos, é aplicado terapia antiplaquetária. A terapia antiplaquetária de longo prazo de primeira linha contempla as seguintes drogas: aspirina, clopidogrel ou aspirina-dipiridamol.

Em casos de AVCi minor, há estudos que indicam menor recorrência de AVCi ao ser prescrito terapia dupla antiplaquetária (AAS+clopidogrel) entre 21 e 90 dias ao serem iniciados em até 24 horas do ictus vascular; posteriormente, os pacientes irão seguir com monoterapia antiplaquetária.

Já a terapia indicada para acidentes cerebrovasculares cardioembólicos é com anticoagulação oral. Os anticoagulantes orais diretos (DOACs) são preferíveis aos antagonistas de vitamina K em pacientes com fibrilação atrial não-valvar, em decorrência dos DOACs apresentarem menor risco para hemorragia intracraniana.

A prescrição de anticoagulantes orais em pacientes após fase aguda do AVCi possui tempo para essa introdução variável, na qual podem ser iniciados 48 horas após um AVCi leve-moderado ou após 6-7 dias em AVCi mais graves para evitar o risco de transformação hemorrágica.

Em casos de ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source), isto é, pacientes sem causa óbvia do AVCi após investigação complementar padrão, a terapia anti-trombótica indicada é terapia antiplaquetária (ensaios clínicos que investigaram intervenção com anticoagulação oral foram negativos).

Um cuidado nessa população é o manejo de fatores de risco vasculares. Segundo os guidelines da AHA/ASA, o alvo pressórico de pacientes após AVCi deve ser menor que 130/80mmHg. A prescrição de estatinas, assim como outras terapias adjuvantes como ezetimibe e inibidores de PCSK9 caso necessário, são recomendadas para alcançar nível sérico de LDL-colesterol menor que 70 mg/dl.

Em casos de pacientes com diabetes mellitus após AVCi, uma recomendação das diretrizes é uma meta de hemoglobina glicada abaixo de 7%, embora seja expresso a necessidade de individualizar esse alvo caso o risco do controle glicêmico restrito nesse indivíduo se sobrepor aos benefícios potenciais.

 

Casos especiais que podem ser cobrados

Em casos de pacientes com AVCi decorrente de estenose carotídea moderada-grave (50-99% de estenose) pode ser considerada cirurgia (terapia endovascular versus endarterectomia carotídea) caso seja realizada dentro de duas semanas após o ictus cerebrovascular.

Recomendações de leitura sobre o tema:

1. Powers, William J., et al. “Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.” Stroke 50.12 (2019): e344-e418.
2. Kleindorfer, Dawn O., et al. “2021 guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association.” Stroke (2021).
3. Hilkens, Nina A et al. “Stroke”. The Lancet, 2024, Volume 403, Issue 10446, 2820 – 2836.