Prova de Residência Médica - Cirurgia - Diverticulite Aguda

Conhecida como doença do mundo moderno, a diverticulite é uma uma inflamação aguda causada pela obstrução de um divertículo por fecalito. Já foi chamada de “apendicite do lado esquerdo” devido à maior frequência no sigmoide e descendente.

Os divertículos envolvidos são pseudodivertículos, ou seja, não são formados por todas as camadas da parede intestinal, sendo constituídos apenas por mucosa e muscular da mucosa e são chamados de divertículos de pulsão.

A formação dos divertículos aumenta de acordo com idade e acomete cerca de 60% da população acima dos 80 anos. Felizmente, a prevalência de diverticulite nesses indivíduos é de aproximadamente 5%.

A diverticulite aguda inicia-se com a obstrução do lúmen do divertículo, gerando estase que, por sua vez, leva à inflamação e ao crescimento bacteriano, fazendo com que a pressão no interior do divertículo aumente. Esse aumento constante da pressão pode levar à isquemia e perfuração do divertículo.

Sinais e sintomas

No passado, a diverticulite aguda era chamada de “apendicite do lado esquerdo” devido às semelhanças dos sintomas com apendicite aguda, entretanto, do lado esquerdo. O sintoma clássico é a dor em quadrante inferior esquerdo. Febre, alterações intestinais, urgência urinária também podem estar presentes.

Atenção: sangramento retal não é comum em quadros de diverticulite. Apesar de estar associados à diverticulose, o sangramento retal não é sinal de diverticulite aguda.

É importante lembrar que, apesar de a frequência ser maior a esquerda, podem haver divertículos e diverticulite também à direita e, nesses casos, a apendicite aguda entra como diagnóstico diferencial devido à semelhança dos sintomas e da localização.

 Diagnóstico

Exames laboratoriais e de imagem fazem parte da propedêutica. Podem ser encontrados leucocitose com desvio à esquerda e também elevação de PCR. Entretanto, a ausência dessas alterações, em quadros iniciais, por exemplo, não exclui a presença de diverticulite.

O exame de imagem padrão-ouro na diverticulite aguda é a tomografia computadorizada (TC) de abdome. É possível identificar a presença de divertículos nesse exame, bem como sinais inflamatórios como espessamento da parede e gordura pericólica, abscesso, pneumoperitônio e fístulas em casos complicados.

A tomografia também permite a classificação da doença, conhecida como Hinchey:

Ia	Inflação pericólica confinada – flegmão
Ib	Abscesso pericólico confinado
II	Abscesso pélvico intra-abdominal distante
III	Peritonite purulenta generalizada
IV:	Peritonite fecal

• OBS1: Difícil diferenciação de Grau III e IV por TC
• OBS2: Apesar de não descrita na classificação de Hinchey original, Grau 0 é usado para descrever diverticulite clinica leve.

Um detalhe fundamental é que, no quadro agudo, não se faz colonoscopia, devido ao grande risco de perfuração. Esse exame deve ser realizado a partir de 8 semanas do quadro inicial para investigação de neoplasias.

Tratamento

O tratamento depende da gravidade e complicação da doença. Nos casos de diverticulite não complicada, a maioria dos pacientes são tratados ambulatorialmente. O tratamento envolve a introdução de dieta liquida com baixo teor de resíduos e progressão de acordo com a tolerância e antibioticoterapia via oral.

Na diverticulite complicada, abscesso, obstrução, perfuração e fístula podem estar presentes. O paciente deve ser internado e a dieta suspensa. Antibioticoterapia venosa deve ser iniciada. À medida que o caso apresente melhora, a dieta é reintroduzida gradativamente. Casos mais graves – Hinchey III e IV vão precisar de abordagem cirúrgica.

O que importa no dia a dia do cirurgião:

•  A maioria das diverticulites agudas não são complicadas e o diagnóstico precoce é uma importante arma para evitar o avanço da inflamação;
• Diante de quadro sugestivo, investigar episódios prévios de diverticulite e solicitar exames de imagem (TC abdome) precocemente nesses casos;
• Nunca solicitar colonoscopia em quadros agudos;
• Existem fatores de proteção e fatores de risco. Alto consumo de carne vermelha, gordura, grãos refinados; obesidade central e tabagismo estão associados a maior chance de diverticulite. Maior ingestão de fibras, frutas e vegetais, grãos integrais e atividades físicas são fatores de proteção;
• Cuidado: nozes, sementes e pipoca parecem não aumentar o risco de diverticulite;
• O número de episódios de diverticulite complicada não é mais usado para indicar a cirurgia (colectomia) como fator isolado.