Você sabe qual exame de imagem pedir em uma criança com dor torácica?

Dor torácica em criança assusta. Assusta a família, assusta a equipe do pronto atendimento, assusta o pediatra no consultório. A palavra “coração” aparece na cabeça de todo mundo, rápido, mas a realidade é outra. Na infância e adolescência, a grande maioria das dores no peito é benigna, e as causas mais comuns são musculoesqueléticas, psicogênicas, respiratórias ou gastrointestinais. Origem cardíaca existe, claro, só que é raro, em torno de menos de 1% a 2% dos casos. Isso cria um cenário clássico de medicina moderna, com muito medo, muita investigação, baixo rendimento diagnóstico e medo de judicialização. 

O ponto forte deste documento do ACR é justamente tentar colocar ordem nessa ansiedade. Não é um artigo para descobrir algo novo, é um guia para evitar exageros. Ele parte de uma pergunta simples, que é quando vale pedir um exame de imagem e qual exame de imagem peço primeiro.  O documento faz questão de lembrar que a faixa pediátrica tem maior risco intrínseco à radiação, por sensibilidade tecidual e expectativa de vida longa. 

Dor torácica pediátrica costuma acontecer em locais com fluxo alto de atendimento, e com profissionais de diferentes formações (pronto atendimento, UPA, consultório, ambulatório de cardiologia, às vezes ortopedia). Um critério bem estabelecido para pedir exame de imagem ajuda a padronizar e a reduzir a cascata diagnóstica. Ajuda a escolher um exame que responda a dúvida real, e não um exame “para garantir”. Quem atende criança sabe que “para garantir” vira um hábito caro e perigoso. 

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Metodologia 

O ACR Appropriateness Criteria é um documento de diretriz baseada em evidência, revisada periodicamente por um painel multidisciplinar. Este tópico, “Chest Pain-Child”, foi produzido por um grupo de especialistas em imagem pediátrica, com participação de sociedades correlatas. Eles aplicam uma metodologia estruturada, adaptando princípios do GRADE e usando o RAND/UCLA Appropriateness Method para classificar cada exame em cenários clínicos específicos. Quando a literatura é fraca ou conflitante, o consenso de especialistas entra como fonte principal, e isso é dito de forma transparente. 

O documento organiza a dor torácica pediátrica em seis “variantes”, que funcionam como cenários clínicos do mundo real (dor limitada à parede torácica, suspeita de pneumotórax ou pneumomediastino, suspeita de embolia pulmonar, dor com doença cardíaca conhecida ou suspeita, dor em paciente com doença falciforme, dor em contexto de ataque de pânico). Para cada variante, ele lista exames e classifica como “Geralmente Apropriado”, “Pode ser apropriado” ou “Geralmente não apropriado”. Ele também coloca o nível relativo de radiação, o que ajuda a lembrar, na correria, que nem toda imagem é igual. 

Há ainda um ponto metodológico útil, e muitas vezes esquecido. Eles diferenciam ultrassom diagnóstico formal, feito e laudado em radiologia, de POCUS feito à beira do leito por não radiologistas. O documento não proíbe POCUS, mas deixa claro que é outra ferramenta, outra finalidade, outra padronização. Isso evita confusão entre “ultrassom como exame” e “ultrassom como extensão do exame físico”. 

População envolvida 

Aqui não existe uma coorte única, porque é diretriz. Mesmo assim, o texto descreve bem a população que motiva o documento, que são crianças e adolescentes que procuram atendimento por dor torácica, muitas vezes com exame físico normal e sinais vitais preservados. A revisão de literatura citada pelo ACR reforça padrões epidemiológicos que batem com a prática: causas musculoesqueléticas representam algo como 40% a 80% dos casos; causas psicogênicas costumam ser a segunda causa; e causas cardíacas ficam em 1% a 2%. 

Eles chamam atenção para subgrupos de crianças em que o olhar clínico deve ser diferenciado, como criança com doença falciforme, por exemplo. A dor torácica ali pode ser síndrome torácica aguda, um evento de alta morbidade e mortalidade. Nessa população, não perder o diagnóstico vira prioridade. Outro subgrupo é o des uspeita de embolia pulmonar, que é rara na infância, algo como 1 por 100.000, mas pode matar, com mortalidade citada de até 10%. E como a criança tem reserva cardiopulmonar maior, a apresentação pode ser pouco específica. O documento lista fatores de risco pediátricos de tromboembolismo, como imobilização, cateter venoso central, trombofilia, história prévia, estado estrogênico aumentado, inclusive anticoncepcional oral em adolescentes. 

Resultados 

(A) Variante 1. Dor limitada à parede torácica 

A recomendação mais direta é que radiografia de tórax costuma ser apropriada como imagem inicial. Ela ajuda a descartar fratura, infecção ou lesão expansiva, e também identifica causas que simulam dor de parede. Ultrassom de parede torácica pode ser considerado quando há massa palpável. Tomografia e ressonância ficam como não apropriadas no início, reservadas para quando o quadro pede investigação adicional. A mensagem implícita é simples, que dor reproduzível à palpação, ou que piora com movimento e inspiração, geralmente é de origem musculoesquelética, e a imagem deve ser parcimoniosa.

(B) Variante 2. Suspeita de pneumotórax ou pneumomediastino 

Radiografia de tórax é o exame inicial. O documento reforça que pneumomediastino espontâneo quase nunca é ruptura de esôfago, mesmo quando houve vômito ou tosse forte. Logo, esofagograma e tomografia raramente são necessários na avaliação inicial. Cerca de dois terços podem ter enfisema subcutâneo palpável no pescoço, e cerca de 10% têm pneumotórax associado. Decúbito não é recomendado como rotina inicial, embora possa ajudar em pneumotórax sutil.  

(C) Variante 3. Suspeita de embolia pulmonar 

Aqui o documento muda de tom. Ele diz que a angiotomografia das artérias pulmonares (obviamente com contraste) é o exame mais importante e geralmente apropriado como imagem inicial, junto com radiografia de tórax que também é geralmente apropriada, mas com objetivo diferente.  

O raio-x aqui é mais para excluir diagnósticos alternativos, porque tem baixa sensibilidade e especificidade para embolia. Cintilografia V/Q pode ser apropriada em alguns contextos, mas o texto lembra limitações, como necessidade de cooperação e desempenho diagnóstico inferior.  

Ultrassons e ecocardiograma não são recomendados como imagem inicial para fechar o diagnóstico de embolia, apesar de terem seus papéis em outras perguntas clínicas. O documento também menciona TC dual-energy como tendência. Quando acoplada ao protocolo de angiotomografia, com mapa de iodo, pode adicionar informação de perfusão sem aumentar dose, tempo ou contraste, embora a evidência pediátrica ainda seja limitada. É um detalhe que interessa mais a serviços com tecnologia e volume. 

(D) Variante 4. Dor com doença cardíaca conhecida ou suspeita 

Aqui a diretriz recomenda dois métodos como iniciais:  radiografia de tórax, por avaliar tamanho cardíaco, edema pulmonar e diagnósticos alternativos; e ecocardiograma transtorácico em repouso, por ser a ferramenta principal para avaliação estrutural e funcional. Tomografias cardíacas e coronárias entram como podem ser apropriadas em situações específicas, como cardiopatia congênita conhecida ou pós-operatório, mas não como triagem genérica. 

(E) Variante 5. Doença falciforme 

Radiografia de tórax é geralmente apropriada porque síndrome torácica aguda é definida, na prática, por uma nova opacidade em radiografia, e é causa importante de morbidade e mortalidade. Tomografia não entra como rotina inicial. A lógica é priorizar o exame que muda conduta rapidamente. 

(F) Variante 6. Suspeita de ataque de pânico 

A diretriz é quase um lembrete de bom senso. Não há papel específico para imagem quando a história e o exame sustentam causa psicogênica. Mesmo assim, radiografia pode ser considerada para excluir diagnósticos que se parecem com isso, como pneumotórax ou infecção. Tomografia e ressonância não são recomendadas 

Mensagem Prática 

Primeiro, organize o pensamento antes de pensar no exame de imagem. Dor à palpação, dor que piora com movimento, dor após esforço, tosse, trauma leve falam a favor de origem na parede torácica. A imagem inicial, quando necessária, é raio-x. Ultrassom de parede entra quando há algo palpável, ou quando a história sugere um mecanismo específico. Tomografia quase nunca é o primeiro passo. 

Segundo, pneumomediastino pediátrico não é Boerrhaave até prova em contrário. Essa frase evita exames invasivos e tomografias desnecessárias. Raio-x primeiro. O resto, só se o quadro pedir. 

Terceiro, embolia pulmonar é rara, mas não perdoa descuido. Quando a suspeita é real e há fatores de risco, a diretriz empurra para angiotomografia de artérias pulmonares como exame inicial de escolha. Raio-x junto, mas para descartar outras causas. V/Q pode ser alternativa em cenários selecionados, lembrando limitações. 

Quarto, se a suspeita é cardíaca, o primeiro exame sofisticado não é a tomografia, é o ecocardiograma. Parece óbvio, mas na prática muita gente “pula” etapas. Radiografia de tórax ajuda, eco responde à maioria das perguntas iniciais. 

Quinto, em doença falciforme, pense em síndrome torácica aguda cedo. Peça radiografia. O tempo é parte do tratamento. 

Por fim, uma pergunta que vale ficar: a imagem vai responder uma dúvida clínica específica ou vai só aliviar ansiedade do médico e dos pais? Se for apenas ansiedade, melhor investir em história bem-feita, exame físico bem feito, e explicação clara para a família. Dor torácica em criança é comum. O coração quase nunca é o culpado. O manejo sensato é o que protege a criança hoje, e também daqui a 20 anos dos efeitos deletérios de radiação mal indicada.