Imagem nas demências: onde estamos e para onde iremos

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Estima-se que existam cerca de 36 milhoes de pessoas no mundo com algum grau de demência, com a expectativa que este numero vá quase dobrar nos próximos 20 anos, à medida que a população envelhece.

O termo demência se refere a um espectro de condições patológicas que afetam o cérebro causando alterações cognitivas e comportamentais. Os problemas cognitivos incluem dificuldades com atenção, memória, linguagem e outras funções corticais altas. Alterações comportamentais incluem apatia, agressividade, alucinações e mudanças na interação social.

Os sintomas clínicos oferecem pistas para o diagnóstico de cada uma das patologias causadoras de demência, porém há uma grande sobreposição de apresentações clínicas, tornando muitas vezes impossível definir sua etiologia.

Os métodos de imagem atuais têm sido uma ferramenta útil na avaliação de pacientes com quadros demenciais, tanto excluindo causas cirúrgicas, como estreitando os diagnósticos diferencias.

ONDE ESTAMOS

Tanto os guidelines europeus quanto os americanos recomendam a realização de exames de imagem na avaliação inicial de todos os pacientes com quadros demenciais, seja tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM).

A escolhe deve recair pela RM a menos que haja uma contraindicação à sua realização, como marca-passo cardíaco ou implante coclear, devido ao incomparável detalhamento estrutural deste método.

O primeiro ponto a ser analisado nos exames de imagem é a presença de causas cirúrgicas para o quadro de demência. Entre as patologias mais comuns encontradas estão a hidrocefalia de pressão normal, hematomas/higromas subdurais e tumores (meningiomas, gliomas…).

Excluindo-se as causas cirúrgicas, passa-se a analise dos padrões de atrofia e alterações de intensidade de sinal. Esta analise é bastante limitada pela TC, sendo basicamente utilizada na RM. Apesar de nenhum padrão ser confirmatório de determinada patologia, existem varias características e padrões de imagem que apresentam valor preditivo positivo significativo e estreitam os diagnósticos diferenciais.

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As principais são:

Doenca de Alzheimer (DA): é a mais comum, sendo responsável por mais de 60% dos quadros de demência. Os achados mais frequentes e típicos são a atrofia cortical difusa, mais severa nos lobos temporais mesiais, particularmente no córtex entorrinal e subículo. Dilatação da porcão temporal dos ventrículos laterais também é uma característica marcante.

Angiopatia amiloide: múltiplos focos de microhemorragias antigas espalhadas pelo parênquima.

Demência Frontotemporal (DFT): o termo DFT é usado para classificar pacientes com atrofia dos lobos frontais e/ou temporais. A distinção por imagem entre DA e DFT é difícil na maioria das vezes. Clinicamente, a DFT apresenta alguns sintomas mais característicos (hiperoralidade, hipersexualidade, condutas inapropriadas, mudanças de personalidade…) e manifesta-se geralmente em idade mais baixa que DA.

Demência vascular: chamada também de Demência Multi-infarto (DMI). Geralmente afeta pacientes com hipertensão de longa data associada a outros fatores de risco cardiovascular. Clinicamente, se caracteriza por uma evolução escalonada, com episódios de piora súbita. Na RM, o padrão tipico é o de múltiplas áreas de alteração de sinal na substância branca e vários infartos lacunares.

PARA ONDE VAMOS

A medida que tratamentos mais modernos e direcionados, com potencial para modificar o curso das doenças, vão sendo aprimorados, o diagnóstico precoce passa a ter maior importância. Enquanto os biomarcadores moleculares ainda não estão disponíveis clinicamente, várias técnicas avançadas de imagem apontam como um futuro promissor para o diagnóstico de demências:

– RM de Alto Campo: o desenvolvimento de equipamentos de alto campo magnético (7 Tesla), por enquanto ainda apenas a nível de pesquisa, promete um detalhamento muito maior das estruturas corticais e subcorticais.

– Tractografia por DTI: avalia a integridade dos tratos neuronais da substância branca que podem estar comprometidos em diferentes padrões nos casos de demências.

– Espectroscopia por RM: fornece uma avaliação não invasiva da bioquímica neuronal, medindo diversos metabolitos. Apesar de ter valor prático limitado, em alguns casos selecionados pode ser útil.

– Ressonância Magnética Funcional: mede o fluxo e volume sanguíneo em determinadas áreas do cérebro, de acordo com a atividade neuronal, gerando um “mapa” visual. Em pacientes com DA, por exemplo, se detecta uma redução na atividade neuronal nos lobos temporais mesiais comparados com pessoas normais.

– Positron Emission Tomography (PET) e Single Photon Emission Tomography (SPECT): são técnicas que medem a perfusão e o metabolismo cerebral, e que poderiam detectar alterações antes delas serem clinicamente aparentes em pacientes de alto risco. Podem também diferenciar pacientes com curso progressivo dos não-progressivo.

– Arterial Spin Labeling: mede também perfusão e metabolismo através de uma técnica de RM, demonstrando áreas de hipoperfusao e hipometabolismo em áreas específicas de acordo com a patologia de base.

CONCLUSÃO

Os próximos anos serão marcados por importantes avanços, tanto no diagnóstico, como no tratamento dos pacientes com quadros demenciais e pré-demenciais.

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