Maria Gonçalves, uma aposentada de 72 anos com um histórico médico de hipertensão arterial controlada com enalapril e artrite reumatoide tratada com metotrexato, foi diagnosticada com COVID-19. Os sintomas começaram há três dias com tosse persistente e febre de 37,8°C, e um teste rápido de antígeno confirmou a infecção. Maria relatou fadiga e dores no corpo, mas, felizmente, não apresentou dificuldade respiratória ou necessidade de oxigênio suplementar. Um exame físico revelou sinais vitais estáveis, exceto pela febre leve. Os resultados de seu ECG mostraram um ritmo sinusal normal, e os exames laboratoriais indicaram funções hepática e renal normais. Como você conduziria esse caso clínico?
Porque é necessário tratar a COVID-19?
Embora possa haver uma sensação popular de estabilidade quanto à situação epidemiológica do novo coronavírus, no Brasil, a realidade epidemiológica é de uma situação de endemia. Dados do Ministério da Saúde do Painel da COVID-19 no Brasil, indicam que até o início do mês de agosto de 2024 registrou-se uma incidência de 306,08 novos casos a cada 100 mil habitantes, com uma taxa de mortalidade de 1,97 para cada 100 mil habitantes.1
Em paralelo, quando observamos especialmente os quadros de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), apenas em 2024 foram notificados 98.528 casos hospitalizados até início do mês de agosto. No mesmo período, houve mais de 6.226 óbitos reportados por SRAG e 4.143 óbitos por COVID-19.2
Esse cenário sanitário abre campo para se evidenciar a necessidade de intervenções capazes de reduzir a morbidade associada às complicações da COVID-19, bem como a mortalidade.3,4 Além de medidas de prevenção primária que envolvem a vacinação, higienização das mãos e utilização de máscaras, medidas de prevenção secundárias como o tratamento precoce para se evitar complicações são desejáveis nesse cenário5, sendo o antiviral nirmatrelvir/ritonavir uma opção segura e eficaz para isso.3
O tratamento eficaz da COVID-19 é essencial para reduzir a morbidade e mortalidade associadas ao vírus.5,6,7 A grande pergunta em nosso cenário é: Maria, nossa paciente, precisa ser tratada para COVID-19?
Entendendo o perfil do paciente de risco
A compreensão de um perfil clínico de risco para complicações e piores desfechos em pacientes que apresentam COVID-19 é um passo fundamental para um manejo dessa condição na categoria de endemia.6,7
A identificação de condições médicas de alto risco para complicações graves de COVID-19 é essencial para o manejo clínico eficaz de pacientes. Diabetes tipo 2, doenças cardíacas graves como insuficiência cardíaca e doença arterial coronariana, doenças pulmonares crônicas, incluindo DPOC e fibrose pulmonar, condições renais crônicas, especialmente em pacientes em diálise, e obesidade com IMC superior a 30 são reconhecidas como fatores que aumentam significativamente o risco de resultados adversos graves. Além disso, fatores demográficos como idade avançada e disparidades raciais e étnicas também são cruciais, com estudos demonstrando que idosos e grupos minoritários enfrentam riscos ampliados de complicações severas e mortalidade.7
Esse cenário permite que consigamos elencar dois grandes contextos de foco para gravidade das complicações ligadas à infecção pelo novo coronavírus, a tabela 1 a seguir ilustra e detalha esses perfis de risco:7
- Condições médicas preexistentes: Pacientes com certas condições de saúde, como diabetes, obesidade, doenças cardiovasculares e pulmonares crônicas, são frequentemente considerados em maior risco de desenvolver formas graves de COVID-197
- Idade avançada: Indivíduos mais velhos têm maior risco de complicações graves da COVID-19, com a idade sendo um fator de risco significativo para a necessidade de internação em unidades de terapia intensiva e mortalidade.7
Diante dos dados clínicos de nossa paciente e do risco aumentado de complicações devido à sua idade e artrite reumatoide, optou-se por excluir outras infecções virais e iniciar o tratamento com o antiviral.
Como acontece o tratamento ambulatorial?
Entre as alternativas para se evitar a forma grave da COVID-19, suas complicações e a mortalidade associada à doença, está a utilização de antivirais. Um medicamento com essa finalidade está disponível no Sistema Único de Saúde para pacientes com risco de manifestações graves da COVID-19.8 A medicação combina o nirmatrelvir ao ritonavir para gerar o controle da replicação viral do SARS-CoV-2.3 O nirmatrelvir é responsável por inibir a principal protease desse vírus, a SARS-CoV-2 Mpro. A sua ação é fortemente potencializada pelo ritonavir, que por ser um potente inibidor do citocromo (CYP3A4) reduz a metabolização hepática do nirmatrelvir e, consequentemente, a eliminação desse inibidor de protease.3
Um ensaio clínico randomizado duplo-cego controlado de fase 2-3, avaliou a utilização desse antiviral para controle de sintomas em pacientes adultos sintomáticos e não vacinados, com alto risco de progressão para formas graves da COVID-19. A pesquisa contou com mais de 2200 participantes randomizados 1:1. O grupo intervenção recebeu 300 mg de nirmatrelvir associado à 100 mg de ritonavir a cada 12 horas durante 5 dias, enquanto o grupo controle recebeu placebo pelo mesmo período. Os desfechos de interesse avaliados foram morte por qualquer causa até o 28º dia, hospitalização, carga viral e segurança. Ocorreram 13 óbitos ao longo do estudo, todos eles no grupo controle. O grupo intervenção teve o risco de hospitalização ou morte reduzido em 87,8% quando os pacientes foram tratados por 03 dias e 88,9% quando tratados por 5 dias após o início dos sintomas.4
O antiviral nirmatrelvir/ritonavir (NMV/r) é indicado para o tratamento da COVID-19 leve a moderada em adultos com teste viral positivo para a doença e que têm fatores de risco para progressão da COVID-19 grave, reduzindo hospitalização e óbito.3 Os pacientes com maior indicação para o uso da medicação são aqueles que apresentam comorbidades como hipertensão arterial, diabetes mellitus, insuficiência cardíaca e imunossuprimidos, o que requer atenção para os riscos de interação medicamentosa entre o ritonavir e os medicamentos em uso para tratamentos dessas condições de base.3 Contudo, é importante destacar que em razão das interações medicamentosas associadas ao ritonavir, há grupos de pacientes que fazem uso de medicamento contínuo para os quais é contraindicado.3
Nossa paciente, Maria, foi tratada com nirmatrelvir/ritonavir após seu diagnóstico. A terapia foi iniciada dentro de cinco dias após o aparecimento dos sintomas, o que é crítico para maximizar a eficácia do tratamento. Maria recebeu a dose padrão, consistindo em dois comprimidos de 150 mg de nirmatrelvir e um comprimido de 100 mg de Ritonavir, administrados duas vezes ao dia durante um período de cinco dias. Durante este tempo, foi fundamental monitorar Maria para qualquer possível efeito colateral, como alterações gastrointestinais ou reações alérgicas, além de possíveis interações medicamentosas, particularmente com o metotrexato que ela já utilizava para a artrite reumatoide.
O medicamento no Sistema Único de Saúde (SUS)
No âmbito do SUS, o Ministério da Saúde prevê a distribuição gratuita do medicamento nirmatrelvir/ritonavir para pacientes confirmados com infecção pelo vírus SARS-Cov2 (por testes rápidos de antígeno ou testes de biologia molecular) imunossuprimidos com idade igual ou superior a 18 anos ou pessoas com idade igual ou superior à 65 anos.8 Desde que houve publicação da nota técnica conjunta Nº 23/2024-SVSA/MS, SECTICS/MS E SAPS/MS para a dispensação da medicação no âmbito do SUS basta a prescrição em receituário simples de duas vias, seja essa prescrição realizada no serviço público ou privado nas principais redes de farmácia.9,10
Os pacientes em tratamento com uso de nirmatrelvir/ritonavir devem ser monitorados quanto à resolução ou permanência de sintomas, bem como em relação a possíveis efeitos adversos ligados ao tratamento.8
Conclusão
Após o tratamento de cinco dias com nirmatrelvir/ritonavir, Maria apresentou uma melhora significativa nos seus sintomas de COVID-19. Sua febre se resolveu completamente no terceiro dia de tratamento, e a tosse persistente diminuiu gradativamente até desaparecer. Maria não experimentou efeitos colaterais adversos significativos, e as interações medicamentosas potenciais foram gerenciadas com sucesso sem a necessidade de ajustar seu regime de artrite reumatoide.
Este desfecho positivo permitiu que Maria retornasse às suas atividades diárias normais com confiança, reforçando a importância de um tratamento antiviral oportuno e bem administrado para pacientes de alto risco.
Exclusividade médica
