Whitebook: como diagnosticar agorafobia?

No conteúdo dessa semana do Whitebook Clinical Decision, falaremos sobre agorafobia. Pacientes com esta condição vivem ansiedade ou medo intensos e desproporcionais quando se encontram diante de situações cuja fuga possa ser difícil ou nas quais acreditem que não conseguirão ajuda se precisarem.

A partir daí, surgem comportamentos de esquiva ou evitação. Este é um diagnóstico que deve ser separado do transtorno de pânico, podendo ser comórbido a ele ou não.

Embora possa surgir ainda na infância, é mais comum que se inicie entre adolescentes e jovens adultos. Há um segundo pico após os 40 anos de idade. É muito mais frequente entre mulheres que em homens (2:1) e sua prevalência anual é estimada entre aproximadamente 1-1,7%.

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A fisiopatologia da agorafobia é desconhecida, mas há alguns modelos que se propõem a explicá-lo. Seria multifatorial:

• Componente genético: estima-se uma herança de 61%;
• Neurobiologia: Parece haver ativação da porção ventral do estriado e da ínsula esquerda;
• Temperamento e fatores relacionados à personalidade: neuroticismo, introversão, dependência ou evitação, etc.;
• Fatores cognitivos: Relacionados a um sistema de crenças, memórias, etc.;
• Aspectos ambientais e sociais.

Fatores de risco:

• Eventos traumáticos na infância;
• Desencadeamento por eventos estressantes (ex.: assalto);
• Ambiente familiar e criação (ex.: superproteção);
• Sexo feminino;
• Estado civil: viúvo(a) ou divorciado(a);
• Ser jovem ou estar na meia-idade;
• Ter baixa renda;
• Ter transtorno de pânico

Apresentação clínica da agorafobia

Na anamnese, é possível identificar se os pacientes esboçam reações de medo, ansiedade e evitação de intensidade desproporcional a, pelo menos, duas das seguintes situações:

– Estar em espaços abertos;
– Estar em fila ou no meio de multidão;
– Transporte público;
– Estar em espaços fechados;
– Sair de casa sozinho.

Os pacientes queixam-se de medo de que algo ruim lhes aconteça nessas situações e que, diante disso, não consigam sair dela ou não consigam ajuda, se precisarem. Também podem relatar sintomas compatíveis com ataques de pânico ou queixas somáticas.

Muitas vezes, quando não é possível evitar alguma exposição, pedem que alguém os acompanhe. No polo mais grave, os pacientes podem optar por se manterem confinados em casa. O critério temporal determina que o paciente deve sofrer com esta situação por um período mínimo de 6 meses para que se possa fazer o diagnóstico.

Curso: tende a possuir caráter crônico. A presença de comorbidades psiquiátricas tende a agravar o quadro. Se a agorafobia não for tratada, as remissões completas são raras.

Marcadores de gravidade: em sua forma mais grave, os pacientes deixam de sair de casa e tornam-se dependentes de outras pessoas. Há também o risco de ideação suicida. Além disso, esses pacientes podem ter associados quadros de outros transtornos mentais que conferem maior gravidade, tais como:

• Transtornos ansiosos (principalmente pânico, mas também fobia social e específica);
• Transtorno de humor (destaque para depressão e distimia);
• Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT);
• Transtorno de controle dos impulsos;
• Transtorno por uso de substâncias (especialmente álcool e sedativos).

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Abordagem diagnóstica