Terapia do esquema em grupo é tão eficaz quanto a associação com terapia individual no transtorno de personalidade borderline?

O tratamento de maior evidência para o transtorno de personalidade borderline envolve o uso das denominadas terapias especializadas, como a terapia dialética comportamental (DBT da sigla em inglês), que até o momento é a técnica mais estudada no campo. Tais psicoterapias são assim denominadas por possuírem protocolos específicos para o tratamento do transtorno em questão e incluírem hipóteses quanto a sua etiologia e fatores de manutenção. Dentre as opções de terapia especializadas encontra-se a terapia do esquema ou terapia focada em esquemas (ST da sigla em inglês). Em estudo recentemente publicado no JAMA Psychiatry, os investigadores avaliam a eficácia da ST aplicada em grupo apenas e associada ao tratamento individual no transtorno de personalidade borderline.

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Metodologia e população

Foi realizado um ensaio clínico randomizado multicêntrico (n=495) com cegamento apenas dos avaliadores e divido em três grupos. Os dois braços ativos receberam terapia do esquema por três anos, com frequência de duas sessões por semana no primeiro ano, sendo diferenciados pela predominância de terapia de grupo em um deles (PGST da sigla em inglês) e associação com terapia individual no outro (IGST da sigla em inglês). O grupo controle recebeu a terapia mais adequada disponível em cada centro, sendo na maioria dos casos DBT. A frequência de psicoterapia foi semelhante entre os grupos, porém os protocolos do grupo controle não foram padronizados por dificuldades impostas pelo caráter multicêntrico do estudo.

Os pacientes foram diagnosticados através da Structured Clinical Interview for DSM-IV (eixos I e II) e incluídos aqueles com pontuação maior que 20 na Borderline Personality Disorder Severity Index IV (BPDSI-IV). Os principais critérios de exclusão envolveram: transtornos psicóticos, transtorno bipolar tipo I, QI abaixo de 80, transtorno de personalidade antissocial, doença médica grave ou descompensada ou ter realizado terapia do esquema nos últimos três anos por mais de três meses. Dos pacientes incluídos no estudo, 86,2% eram mulheres, predominantemente pertencentes ao grupo étnico majoritário em cada centro e com padrão de relacionamento e ocupacional diverso.

Resultados

O desfecho primário envolveu aferição ao longo do tempo (3, 6, 12, 18, 24 e 36 meses) da pontuação total da BPDSI-IV. Foram realizadas comparações entre os dois grupos ativos juntos (PGST e IGST) em relação ao controle e entre os 3 grupos.  Os tratamentos com terapia do esquema (PGST e IGST analisados em conjunto) tiveram maior redução da pontuação total da BPDSI-IV ao longo do tempo que o tratamento usual. O seguinte tamanho de efeito foi observado: Cohen’s d = 0,73, IC 95% de 0,29 a 1,18; p<0,001. A IGST teve maior tamanho de efeito ao longo do tempo na comparação com a PGST (Cohen’s d = 0,84, IC 95% de 0,09 a 1,59; p = 0,03) e com o grupo controle (Cohen’s d = 1,14, IC 95% de 0.57-1.71; p < 0,001). A IGST também demonstrou consistência do resultado positivo em relação ao controle nos desfechos secundários o que não foi observado para a PGST.

Limitações

A ausência de padronização das terapias aplicadas no grupo controle limita a avaliação da eficácia da terapia do esquema em comparação direta com outras terapias especializadas, mesmo considerando que a maioria dos centros forneceu DBT. Até o fim dos três anos, mais da metade da amostra saiu do estudo ou não retornou ao acompanhamento, prejudicando a análise dos dados, especialmente após o segundo ano. Além disso, a experiência limitada dos terapeutas pode ter contribuído com subestimação do efeito da ST.

Mensagens práticas

• As terapias especializadas, como a DBT ou a terapia do esquema, são os instrumentos terapêuticos com maior nível de evidência no tratamento do transtorno de personalidade borderline.
• A terapia do esquema aplicada em sessões individuais em conjunto com sessões de grupo parece ser mais eficaz do que quando aplicada predominantemente em grupo.