O que há de novo no tratamento da depressão em adultos?

Apesar da alta frequência, somente 20% dos pacientes com Transtorno Depressivo Maior (TDM) recebem tratamento adequado. O risco para tentativas de suicídio em pacientes com depressão é cinco vezes maior do que na população geral. 

O Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments, grupo reconhecido mundialmente por suas diretrizes para tratamento de TDM, transtorno afetivo bipolar e transtornos de ansiedade, acaba de atualizar sua última diretriz de depressão, publicada em 2016. 

Princípios do tratamento 

• Atingir remissão dos sintomas e evitar recorrência. O tratamento se divide em fases aguda e de manutenção; 
• Mudanças no estilo de vida como aumento da atividade física, dieta saudável, interrupção do tabagismo e higiene do sono são benéficas no TDM; 
• A combinação de tratamento medicamentoso com psicoterapia é mais eficaz que os tratamentos isolados.

Tratamentos de acordo com a gravidade na fase aguda 

• Depressão leve: psicoterapia e tratamento farmacológico têm eficácia similar, mas ponderando risco/benefício, psicoterapia deve ser a primeira escolha. Exercício físico supervisionado, de baixa a moderada intensidade, por 30-40 minutos, 3-4 vezes por semana, por no mínimo nove semanas também é primeira linha para casos leves; 
• Depressão moderada com baixo risco a segurança: a escolha inicial é psicoterapia estruturada ou medicação antidepressiva. No curto prazo, as duas intervenções são igualmente efetivas, mas a terapia cognitivo-comportamental (TCC) é mais eficaz no seguimento de 6-12 meses. A combinação das intervenções pode ser considerada. Exercício, práticas integrativas e complementares e intervenções digitais guiadas podem ser usada como tratamento adjuvante; 
• Depressão grave, com risco moderado a alto: caso não haja sintomas psicóticos, a recomendação é antidepressivo combinado com psicoterapia. Caso haja sintomas psicóticos a associação de antidepressivos a antipsicóticos atípicos é recomendada. Para casos mais graves e/ou com situações ameaçadoras a vida (risco de suicídio grave e deterioração física), eletroconvulsoterapia (ECT) deve ser considerada como primeira escolha; 
• Qualquer uma das medicações de primeira linha pode ser usada como primeira escolha. Caso paciente não tenha boa resposta, otimizar dose da medicação, aumentando gradualmente. Troca do antidepressivo deve ser considerada quando não houve resposta ou quando há efeitos colaterais significativos. Potencialização deve ser feita quando houve resposta parcial com boa tolerabilidade da medicação; 
• Não há diferença entre trocar medicação dentro da mesma classe ou para uma classe diferente, mas se deve escolher outra medicação de primeira linha. 

Tabela 1 – Medicações antidepressivas de primeira linha para tratamento de Transtorno Depressivo Maior (TDM) disponíveis no Brasil  

Antidepressivo	Mecanismo
Citalopram	ISRS
Escitalopram	ISRS
Fluoxetina	ISRS
Fluvoxamina	ISRS
Paroxetina	ISRS
Sertralina	ISRS
Desvenlafaxina	IRSN
Duloxetina	IRSN
Venlafaxina CR	IRSN
Bupropiona	IRND
Mirtazapina	Antagonista α2; antagonista 5-HT2
Vortioxetina	Inibidor de recaptação de serotonina (IRS), agonista 5-HTIA, 5-HTIB, antagonista 5-HTID, 5-HT3A, 5-HT7
Agomelatina	Agonista MTI, MT2, antagonista 5-HT2

*Adaptado do Anxiety Treatments (CANMAT) 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults.

**As medicações destacadas têm evidências de resposta superior, embora estas estejam na faixa de 5-10 pontos percentuais de diferença em relação aos medicamentos da comparação. 

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Tratamento de manutenção 

• Todos os pacientes tratados com antidepressivos devem continuar o tratamento medicamentoso por 6-12 meses após a remissão dos sintomas; 
• Pacientes com fatores de risco para recorrência (sintomas residuais persistentes, história de maus tratos na infância, maior gravidade dos episódios depressivos, episódios depressivos crônicos, presença de comorbidades médicas psiquiátricas ou não, maior número de episódios prévios, baixo suporte social, eventos de vida estressantes persistentes) devem continuar o tratamento antidepressivo por 2 anos ou mais; 
• Não há uma forma fixa de desmamar a medicação. A recomendação é interrupção gradual ao longo de semanas ou meses, estendendo o tempo entre as reduções de dose próximo ao fim da suspensão (exceto fluoxetina que não precisa de redução gradual por sua meia vida longa);  
• Em casos de uso de antidepressivos por menos de 4 semanas um esquema de rápida suspensão (duas semanas ou menos) pode ser usado; 
• Os sintomas de descontinuação podem incluir sintomas semelhantes aos da gripe, insônia, náusea, desequilíbrio, distúrbios sensoriais e hiperexcitação; 
• Caso o paciente tenha sintomas graves de descontinuação, retornar a dose anterior e diminuir mais lentamente. ISRS e IRSN podem ser trocados por medicações de meia vida longa, como fluoxetina, que pode então ser reduzida gradualmente.