O efeito placebo e nocebo no tratamento psiquiátrico

O efeito placebo refere-se aos benefícios terapêuticos oriundos do contexto do tratamento ao invés do tratamento em si. Sinais do ambiente, interações entre médico e paciente, fatores sociais, bem como crenças, emoções, experiências anteriores, interações interpessoais e esquemas cognitivos estão implicados na ocorrência do fenômeno.

Muitas das alterações na atividade ou conectividade cerebral induzidas pelo placebo se sobrepõem aos circuitos cerebrais e cérebro-corpo implicados nos transtornos mentais e em estados de saúde mais amplos na medicina (por exemplo, dor, humor e fadiga). Os efeitos terapêuticos observados nos grupos placebos nos ensaios clínicos randomizados (ECRs) são fontes indiretas de conhecimento sobre o efeito placebo. Em estudos de tratamentos inovadores baseados em dispositivos para depressão (ex.: estimulação magnética transcraniana, EMT), pacientes que receberam placebo apresentam de 30 a 50% de remissão de sintomas. É importante considerar que os benefícios observados no grupo placebo não se devem somente ao efeito placebo, mas também a efeitos inespecíficos, como a melhora espontânea, o viés de elevação (relato de uma sintomatologia mais grave no início do estudo do que o realmente experenciado) e as alterações nos desfechos provocadas pelo fato de ser estudado ou observado.

Resposta ao placebo

É um equívoco acreditar que se um sintoma ou doença responde ao placebo, eles não são verdadeiros ou são inventados. A doença de Parkinson é um exemplo da questão. Ela é resultado da neurodegeneração progressiva em regiões cerebrais como a substância negra, levando à insuficiência de dopamina no cérebro. Esse déficit de dopamina pode estar associado a sintomas motores como lentidão, tremor e rigidez, que podem ser muito responsivos ao placebo, não porque sejam inválidos, mas porque o efeito placebo ativa centros de recompensa no estriado ventral, liberando dopamina endógena.

Nos últimos anos, houve muitas pesquisas tentando caracterizar a magnitude do efeito placebo nos transtornos psiquiátricos. Observou-se que, alguns transtornos, como depressão, TEPT e ansiedade, podem ser mais responsivos ao placebo do que outros, como esquizofrenia e transtorno obsessivo-compulsivo. Aqui, vale uma ressalva para não extrapolar o potencial benefício do efeito placebo para áreas da medicina onde seu impacto é mínimo ou inexistente, como manejo de infecções agudas graves, eventos cardiovasculares agudos ou câncer, entre inúmeros outros exemplos.

Abordagens para aplicar os efeitos placebo na prática clínica

Comparado com opções tradicionais de tratamento, os placebos podem ter menos efeitos colaterais e menor custo, mantendo, em algumas situações, uma eficácia similar. Diante desses benefícios em potencial, é natural a questão: é possível, ou recomendável, que placebos

ou componentes subjacentes ao efeito placebo sejam utilizados na prática clínica?

Placebos enganosos

Placebos enganosos são aqueles dados aos pacientes sem informá-los que o tratamento não tem efeito e podem ser puros ou impuros, a depender da sua composição. A maioria dos placebos em ensaios clínicos são puros, como comprimidos contendo celulose microcristalina. Outros exemplos de placebos puros são injeção de solução salina ou dispositivos placebos (sham devices, como os usados em ensaios clínicos com EMT, por exemplo). Na prática clínica, o uso de placebo enganoso, sem consentimento, é considerado antiético, violando a autonomia do paciente. Placebos impuros, por sua vez, possuem componentes ativos, mas que não tem evidência estabelecida no tratamento da condição para a qual estão sendo prescritos (ex.: nutracêuticos, vitaminas ou medicamentos em dosagem inferior a terapêutica). Placebos impuros nunca forma formalmente discutidos em códigos de ética, mas sua administração sem consentimento também viola a autonomia do paciente. No entanto, o uso de placebo impuro é extremamente comum. Quase a totalidade dos médicos, em diferentes países, considera seu uso aceitável e ético em algumas circunstâncias.

A maioria dos argumentos a favor de placebos enganosos utilizam o princípio da beneficência, uma vez que haveria uma melhora na saúde do paciente. Esse argumento é ainda mais convincente quando há evidências de que os efeitos placebo alteram de forma significativa os circuitos cerebrais relevantes para a condição em questão, o que torna arbitrária a classificação negativa do placebo. Argumentos éticos questionam por que administrar um tratamento com riscos conhecidos, quando os placebos também poderiam ser eficazes, em algumas circunstâncias, sem efeitos adversos.

Na literatura médica, mantém-se a controvérsia de se é possível um uso ético de placebos enganosos. Uma alternativa, seria o “engano autorizado”, situação na qual o paciente é informado de que algumas informações serão omitidas sem especificar exatamente quais. Apesar de promissor, há pouca pesquisa sobre o uso seu uso em contextos clínicos.

Placebos abertos

Nos placebos abertos, os pacientes são totalmente informados que estão recebendo placebo, mas, os médicos dão informações adicionais, como: os placebos podem ser poderosos; o corpo pode responder automaticamente aos placebos em uma situação clínica; os placebos alteram os neurotransmissores e as ativações cerebrais; manter uma atitude positiva é útil, mas não é necessário para que o tratamento funcione; e seguir rigorosamente o regime de tratamento continua sendo importante. A ideia aqui é fornecer informações verdadeiras sobre o efeito placebo, desmistificando a ideia de que o placebo é uma substância inerte. Uma meta-análise de 2023 demonstrou que placebos abertos superaram tanto a ausência de tratamento quanto os controles em lista de espera. Existem poucos estudos de longo prazo com placebos abertos, e as evidências atuais são mistas. Embora esses métodos possam ser viáveis ​​na clínica, os placebos abertos não são amplamente aceitos e podem ser percebidos como incompatíveis com a identidade profissional médica.

Otimizando fatores contextuais em tratamentos sem placebo

A forma mais estabelecida de utilizar o efeito placebo na prática clínica é aproveitando os princípios subjacentes ao efeito placebo. Vários fatores situacionais contribuem para o efeito placebo, incluindo o comportamento do profissional de saúde, a relação paciente–profissional, a intensidade percebida do tratamento, o ambiente terapêutico e fatores culturais mais amplos (ex.: o fato de o clínico parecer bondoso e competente influenciam os efeitos do tratamento). Investir nesses fatores teria, então, o potencial de aumentar a eficácia dos tratamentos.

No entanto, essa alternativa também não está imune aos conflitos éticos. Vários estudos mostraram que placebos mais caros, ou tratamentos que parecem mais complexos ou personalizados, podem aumentar as expectativas e produzir efeitos mais intensos, o que levanta a questão: os profissionais deveriam enfatizar intencionalmente o alto custo, a personalização ou a complexidade de uma intervenção se isso puder aumentar os efeitos do tratamento?

Esse problema é ainda mais significativo no contexto do mercado de bem-estar e da medicina alternativa e complementar, que produz produtos cada vez mais sofisticados, usando estratégias de marketing para aumentar as expectativas. Podemos pegar como exemplo as infusões intravenosas de vitaminas em ambientes semelhantes a spas. Independentemente de as formulações intravenosas de vitaminas terem efeitos específicos reais em comparação com a ingestão de comprimidos em casa, a maior intensidade da intervenção e o custo mais elevado podem gerar efeitos placebo maiores, possivelmente às custas de questões éticas.

Além disso, muitos componentes fundamentais de distintas linhas de psicoterapia se sobrepõem diretamente aos princípios dos efeitos placebo, como uma boa aliança terapêutica, fatores de apoio (como tranquilização e empatia) e estratégias gerais voltadas para o desenvolvimento de habilidades, processos de pensamento ou estruturas cognitivas que promovam expectativas positivas, otimismo e esperança de recuperação. Apesar disso, pesquisas que comparem e quantifiquem especificamente as possíveis sobreposições entre psicoterapia e respostas ao placebo são difíceis de realizar e ainda escassas.

Abordagens para reduzir os efeitos nocebo na prática clínica

O efeito nocebo ocorre quando expectativas ou crenças negativas levam ao surgimento de um sintoma novo ou piora de um sintoma anterior. A apresentação do efeito nocebo mais estudada diz respeito aos efeitos colaterais dos tratamentos em ensaios clínicos randomizados (ECR): 70–80% dos efeitos colaterais dos medicamentos também são relatados no grupo placebo e, portanto, podem ser inespecíficos ou não relacionados à medicação. Atribuir sintomas ao efeito nocebo é complicado, pois os pacientes podem interpretar isso como descaso, invalidação ou uma sugestão de que seus sintomas não são verdadeiros. É necessário ressaltar, no entanto, que esse é um processo integralmente involuntário.

Diversos fatores psicológicos podem dar origem a efeitos Nocebo, como sugestões e expectativas negativas, observação social dos sintomas de outras pessoas (diretamente ou indiretamente pela mídia), fatores contextuais (como o ambiente médico e o tipo de tratamento), características do paciente e atribuição incorreta de sintomas. O simples ato de informar que um tratamento pode ter efeitos colaterais pode gerar expectativas negativas e predispor os pacientes a experimentarem mais desses efeitos. Além disso, quando a pessoa acredita que um tratamento pode fazê-la se sentir pior, ela pode se tornar mais vulnerável a atribuir erroneamente sintomas ambíguos, porém benignos, ao efeito do tratamento. A maioria das pessoas saudáveis apresenta regularmente sintomas benignos, mas, quando alguém acredita que um medicamento tem efeitos colaterais, é intuitivo interpretar esses sintomas benignos como efeitos adversos da medicação.

Fatores contextuais também podem contribuir para o efeito nocebo. Tratamentos menos caros ou genéricos tendem a causar mais efeitos colaterais nocebo. Além disso, quando o tratamento é conduzido em um ambiente médico por um profissional pouco engajado, os pacientes têm maior probabilidade de apresentar efeitos nocebo. De modo geral, sintomas e efeitos colaterais nocebo podem ser mais prevalentes em mulheres e em adultos mais velhos, assim como em indivíduos mais ansiosos e com pontuações mais altas em escalas de neuroticismo.

Na clínica, algumas estratégias podem ser utilizadas para reduzir o efeito nocebo. Sugere-se que o profissional considere os fatores contextuais e intrínsecos ao paciente para delimitar a extensão das informações sobre os efeitos colaterais disponibilizadas. Se os efeitos colaterais forem inespecíficos (ex.: fadiga, dificuldade de concentração) e leves, o médico pode optar por omitir essas informações e solicitar que o paciente relate quaisquer sintomas atípicos. Outra estratégia é informar integralmente os pacientes sobre os efeitos colaterais, mas utilizando um enfoque positivo. Por exemplo, em vez de dizer que 20% dos pacientes que usam o medicamento apresentam efeitos colaterais, pode-se falar que 80% daqueles que utilizam o medicamento não apresentam efeitos colaterais. Por fim, educar os pacientes sobre os efeitos nocebo e o papel das expectativas na indução de efeitos colaterais pode reduzir esses sintomas. Fornecer essas informações de forma compassiva e empática potencializa o efeito da educação e do aconselhamento.

Implicações para a prática clínica

• Diversos circuitos cerebrais que modulam os efeitos placebo e nocebo estão relacionados a fisiopatologia dos transtornos mentais;
• O uso consciente dos efeitos placebo e nocebo pode melhorar desfechos clínicos;
• Há uma extensa discussão ética sobre o uso de placebos enganosos. As alternativas, como o “engano autorizado” e placebo aberto possuem poucas evidências;
• A forma mais consistente de utilizar o efeito placebo e nocebo na prática clínica é otimizar os fatores contextuais – relação médico-paciente, comunicação e ambiente terapêutico aliados ao enquadramento positivo das informações e à educação do paciente sobre o efeito nocebo, visando potencializar os desfechos clínicos.