Benzodiazepínicos na crise convulsiva: sempre usar a via intravenosa?

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Os benzodiazepínicos são utilizados amplamente para abortar uma crise convulsiva. Os mais usados no Brasil são o Diazepam e o Midazolam. Já nos EUA, o Lorazepam é o benzodiazepínico de primeira escolha por apresentar meia vida curta e, portanto, causar menos sonolência e menor risco de insuficiência respiratória. Infelizmente, não dispomos desta droga no Brasil.

Em todo caso, diante de um paciente em vigência de crise convulsiva e, principalmente, status epilepticus (crise com duração maior do que 30 minutos ou diversas crises seguidas sem recuperação da consciência entre elas), a crise precisa ser interrompida para evitar dano neurológico permanente e o benzodiazepínico é a medicação de primeira linha para tal. Em geral, o fármaco quase sempre é aplicado através da via intravenosa. No entanto, durante uma crise muitas vezes é difícil a obtenção de uma linha venosa para administração da droga e inúmeras tentativas podem atrasar o tratamento, o que por si já diminui a chance de haver remissão da crise.

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Diante desse cenário bastante comum em tantas emergências e até mesmo no socorro fora do ambiente hospitalar, algumas dúvidas surgiram: é possível administrar um benzodiazepínico por outra que não a intravenosa e manter a mesma chance de sucesso de tratar o paciente? Os efeitos colaterais seriam diferentes?

Uma importante metanálise, divulgada em março de 2017, avaliou 11 estudos realizados duplo cego randomizados no período de 1997 a 2013, que analisaram tanto a população adulta quanto a pediátrica quanto ao uso de benzodiazepínicos aplicados pela via intravenosa versus outras vias (intramuscular ou intranasal). Os benzodiazepínicos mais utilizados foram Diazepam IV ( dose entre 0,2- 0,5 mg/ kg), lorazepam IV ( 0,1- 02 mg/kg) e Midazolam IM ou IN (0,2-0,5 mg/kg).

Os resultados encontrados foram os seguintes:

1. Quanto ao intervalo necessário para abortar uma crise:

Os benzodiazepínicos aplicados pela via intravenosa mostraram-se mais rápidos para cessar uma crise do que quando administrados por outras vias, levando-se em consideração o tempo entre a administração da droga e o término da crise. Ou seja, esta análise excluiu o tempo  levado para se obter um acesso venoso. Quando este tempo é levado em consideração, a via não intravenosa torna-se mais rápida para atingir o objetivo de controle das crises.

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2. Taxa de falência de tratamento:

Foi observado maior taxa de falência no tratamento, ou seja, permanência das crises, no grupo que recebeu medicação intravenosa, apenas avaliando a população adulta. Quando os resultados analisados incluíram apenas a população pediátrica, no entanto, não houve diferença na eficácia independente da via de administração da droga.

3. Eventos adversos:

Depressão respiratória com necessidade de ventilação mecânica e hipotensão foram os principais eventos adversos avaliados. Não houve diferença estatística significante entre os grupos que receberam benzodiazepínicos pelas vias intravenosa ou não intravenosa.

Discussão:

O estudo dessa metanálise evidencia superioridade e segurança da via não intravenosa, principalmente intranasal e intramuscular, em relação a intravenosa no cuidado do paciente com status epilepticus que não possui acesso venoso instalado em vigência da crise convulsiva.

Para o paciente que já possui acesso venoso pérvio ( previamente hospitalizado por exemplo), esta deve ser a via preferida para administração da medicação pois nesse caso o tempo para obtenção de acesso venoso não será contado.

A via não intravenosa é um meio de tratamento rápido e prático para o paciente, porém mesmo quando utilizada, todo paciente em vigência de crise ou status epilepticus necessitara de um acesso venoso, caso precise de drogas de segunda linha para controle de suas crises, como Fenitoína.

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Um outro estudo de 2011, o RAMPART (Rapid Anticonvulsivant Medication Prior to Arrival Trial) duplo cego randomizado, avaliou se a eficácia da administração de Midazolam IM era não inferior a do Lorazepam IV em pacientes tratados por paramédicos com status epilepticus. Crianças e adultos recebiam com crises com duração maior que 5 minutos recebiam ou Midazolam IM (10 mg se >de 40 kg; 5 mg se < 40 kg) ou Lorazepam IV (4 mg se > 40 Kg ou 2 mg se< 40 mg).

Os resultados encontrados, mais uma vez, mostraram segurança e eficácia na administração do precoce do benzodiazepínico pela via não intravenosa (controle da crise na chegada ao hospital no grupo que recebeu Midazolam IM e Lorazepam IV de73.4% versus 63.4% respectivamente).

A Academia Americana de Neurologia recomenda para que para pacientes atendidos fora do ambiente hospitalar, o Midazolam IM 10 mg deve ser aplicado e até mesmo outras vias podem ser utilizadas como a intranasal, bucal e retal. Porém tão logo possível, o paciente deve ter um acesso venoso estabilizado tanto para suporte como para eventual administração de outras drogas.

Referências:

• Intravenous versus non-intravenous benzodiazepines for the abortion of seizures: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials; Abdussalam Alshehri MBBS, SBEM, ArBEM, Ahmad Abulaban MBBS, SBEM, Rakan Bokhari MBBS, Suleiman Kojan MD, FRCPC, FACP, Majid Alsalamah MD, FRCPC, Mazen Ferwana MD, ABFM, JBFM, PhD , Mohammad Hassan Murad MD, 2017
• AAN -Continuum Review Article – Epilepsy Emergencies, 2016
• RAMPART (Rapid Anticonvulsant Medication Prior to Arrival Trial): A double-blind randomized clinical trial of the efficacy of IM midazolam versus IV lorazepam in the pre-hospital treatment of status epilepticus by paramedics; Robert Silbergleit, M.D., Daniel Lowenstein, M.D., Valerie Durkalski, Ph.D., M.P.H., Robin Conwit, M.D., the Neurological Emergency Treatment Trials (NETT) Investigators; 2011