APA 2026: Desprescrição em esquizofrenia, transtorno bipolar e depressão

No segundo dia da reunião anual da American Psychiatric Association (APA 2026), aconteceu um painel dedicado inteiramente ao tema da desprescrição de psicofármacos, conduzido por John M. Kane (Hofstra/Northwell), Mauricio Tohen (University of New Mexico) e Anita H. Clayton (University of Virginia), que apresentaram evidências e recomendações práticas sobre como, quando e por quê reduzir ou suspender medicamentos psiquiátricos em pacientes com esquizofrenia, transtorno bipolar e transtorno depressivo maior.  

Antipsicóticos na esquizofrenia: por que, quando e como desprescrever

John M. Kane, MD — Professor de Psiquiatria e Medicina Molecular, Zucker School of Medicine at Hofstra/Northwell, Hempstead, NY 

Os antipsicóticos são uma das intervenções de maior eficácia em toda a medicina. Uma metanálise de Leucht et al. (Lancet, 2012), envolvendo 62 estudos e mais de 3.300 pacientes, demonstrou número necessário para tratar (NNT) de 3 para prevenção de recaída em esquizofrenia, magnitude comparável à das melhores intervenções cardiovasculares. Além da prevenção de recaídas, o uso contínuo de antipsicóticos se associa a redução de mortalidade por todas as causas (incluindo causas cardiovasculares), menor risco de incapacidade laboral e menor taxa de reinternações, com os antipsicóticos de ação prolongada (LAIs) e a clozapina apresentando os maiores benefícios nesses desfechos. 

Uma coorte finlandesa (Tiihonen et al., Am J Psychiatry, 2018), com seguimento de 20 anos em populações de primeiro episódio psicótico demonstrou que o risco de falha terapêutica – recaída ou morte – não diminui com o tempo de remissão, ou seja, o tempo em remissão não é um marcador seguro para a suspensão do antipsicótico. Pacientes sem uso de antipsicótico apresentaram risco 214% maior de morte em comparação com o uso contínuo. Os que descontinuaram precocemente apresentavam risco 174% maior. 

Outro dado relevante, proveniente da Universidade de Toronto (Takeuchi et al., Neuropsychopharmacology, 2019), mostrou que pacientes que responderam ao tratamento no primeiro episódio, descontinuaram a medicação, recaíram e foram retratados com o mesmo fármaco apresentaram taxas de resposta significativamente menores na segunda tentativa. A recaída, portanto, pode comprometer de forma duradoura a resposta terapêutica. 

Pacientes com primeiro episódio em remissão que foram submetidos a estratégia de redução/descontinuação guiada apresentaram o dobro de recaídas na fase inicial (43% vs. 21%), mas, em seguimento de sete anos, alcançaram taxas de recuperação superiores (40% vs. 18%) (Wunderink et al., J Clin Psychiatry, 2007). Kane chamou atenção para limitações metodológicas do estudo – ausência de cegamento dos avaliadores, seleção de pacientes mais funcionais e amostra em que menos da metade tinha diagnóstico de esquizofrenia – e ponderou que a diferença de dose entre os grupos correspondeu a apenas cerca de 1 mg equivalente de haloperidol. 

O RADAR Trial (Moncrieff et al., Lancet Psychiatry, 2023), conduzido no Reino Unido durante a pandemia, randomizou 253 pacientes para redução de dose (mediana de 67% em algum ponto) ou manutenção. Não houve diferença significativa em funcionamento social (desfecho primário), mas o grupo de redução de dose apresentou significativamente mais eventos adversos graves, majoritariamente reinternações psiquiátricas por recaída. 

O estudo HAMLETT (Begemann et al., Trials, 2020) e um ensaio clínico randomizado mais recente (Sommer et al., JAMA Psychiatry, 2026) confirmaram que a estratégia de redução/descontinuação precoce está associada a maior risco de recaída no primeiro ano e pior qualidade de vida, embora possa resultar em melhor funcionamento global em 3 a 4 anos, sugerindo que há potencial para um subgrupo seleto de pacientes.  

No estudo de Gangadin et al. (World Psychiatry, 2025), a velocidade de redução da dose não predisse o risco de recaída durante o desmame. O fator mais importante foi a afinidade D2 do antipsicótico utilizado. Pacientes em uso de antipsicóticos com alta afinidade D2 apresentaram aproximadamente o dobro do risco de recaída, independentemente da velocidade de redução. McCutcheon et al. (Schizophrenia Bulletin, 2024) corroboraram esse achado em metanálise. O risco de recaída está associado à ocupação do receptor, não à taxa de descontinuação. 

Kane listou as situações clínicas em que a desprescrição pode ser indicada, entre elas, conclusão de tratamento por tempo limitado, falta de eficácia, polifarmácia irracional, revisão diagnóstica e efeitos adversos que superam os benefícios. Mas advertiu que a percepção de ineficácia do medicamento deve ser investigada rigorosamente antes de qualquer decisão. O paciente pode estar sem aderência, os níveis plasmáticos podem estar subterapêuticos, efeitos adversos podem estar comprometendo o efeito terapêutico, ou alguns sintomas podem melhorar enquanto outros persistem. 

Quando um paciente estável solicita suspender o antipsicótico, Kane recomenda uma discussão aprofundada, abordando efeitos adversos não relatados, barreiras práticas (custo, estigma, falta de suporte familiar), avaliar a crítica do paciente e garantir que todos os profissionais que o acompanham, incluindo terapeutas e equipes de reabilitação, estejam alinhados quanto ao valor do tratamento farmacológico. 

Desprescrição baseada em evidências de psicofármacos no transtorno bipolar 

Mauricio Tohen, MD DrPH MBA — Professor Distinto e Regents Professor, Chairman of Psychiatry, University of New Mexico School of Medicine; Presidente da AACDP (2025–26) 

Tohen baseou sua apresentação no consenso Delphi do Grupo Tarefa da ASCP para transtornos do humor, publicado no British Journal of Psychiatry (Goldberg et al., 2026). Desprescrição é a interrupção supervisionada e planejada de um medicamento quando os riscos superam os benefícios. A avaliação deve ser contínua e não restrita a um momento único da trajetória do paciente. 

Tohen apresentou um roteiro de cinco perguntas-chave a serem realizadas antes de qualquer desmame: o diagnóstico ainda é correto? O mecanismo farmacológico ainda está indicado? O medicamento continua eficaz? A coluna de riscos está crescendo (peso, glicemia, função renal, tireoide, discinesia tardia, sedação, cognição)? Qual é o risco de recaída se suspendermos? 

Quanto ao uso de antidepressivos no transtorno bipolar, houve grande consenso para desprescrição quando houver ciclagem rápida (95% de concordância), surgimento de sinais de hipomania ou mania (88%), e presença de características mistas (88%). Em pacientes com depressão bipolar que alcançaram remissão com antidepressivo e tiveram recaída depressiva após suspensões anteriores, a desprescrição deve ser postergada (77%). Não houve consenso quanto ao tempo mínimo de manutenção após resposta inicial a antidepressivos monoaminérgicos no bipolar. 

Para antipsicóticos usados no tratamento da mania aguda em combinação com estabilizador de humor, o painel recomendou com 90% de concordância tentar a desprescrição após seis meses de estabilidade clínica, quando viável. Nos casos de ganho de peso superior a 5% ou surgimento de pré-diabetes durante o tratamento de manutenção, o consenso (83%) indicou que a abordagem primária deve ser a desprescrição do agente causador – e não a adição de antídotos como metformina ou agonistas de GLP-1, a menos que não haja alternativa viável. Para a discinesia tardia, 93% dos especialistas recomendaram a desprescrição do antipsicótico como primeira medida, antes de recorrer a medicamentos específicos para o transtorno do movimento. 

63% dos pacientes bipolares que descontinuam o lítio recaem, com taxa mensal de recorrência 27,9 vezes maior do que durante o uso. O tempo mediano para a primeira recaída após a suspensão foi de apenas cinco meses, e a maioria dos episódios foi de mania e não de depressão. A suspensão abrupta (em menos de duas semanas) foi associada a risco de episódio 4,9 vezes maior no primeiro ano em comparação à suspensão gradual (ao longo de mais de seis semanas), com tempo mediano de remissão de oito meses versus 37 meses. 

Com base nessa evidência, o consenso ASCP recomendou com 90% de concordância que o desmame do lítio deve ter duração superior a seis semanas, especialmente quando não há outro estabilizador de humor em uso. Não houve consenso quanto a suspensão do lítio após uma overdose. 

Em relação às medicações utilizadas para o sono, há consenso quanto a suspensão de drogas Z, benzodiazepínicos e quetiapina em baixas doses quando usada apenas como hipnótico. 73% dos especialistas concordaram que nunca é apropriado retirar todas as medicações no transtorno bipolar I. Para o transtorno bipolar II, houve maior divergência de opiniões. 

Desprescrição no transtorno depressivo maior: processo e metas 

Anita H. Clayton, MD — Professora e Chefe do Departamento de Psiquiatria e Ciências do Comportamento, University of Virginia School of Medicine, Charlottesville, VA 

50 a 85% dos pacientes com TDM terão um segundo episódio. Após o segundo episódio, o risco acumulado supera 70%, e após o terceiro, excede 90%. A cada episódio, o risco de recorrência aumenta em 16 a 20%. Pacientes com remissão incompleta após o episódio índice apresentam recaída mais rápida, episódios mais graves e curso mais crônico. Esses dados embasam a recomendação – com 95% de concordância no painel ASCP – de manutenção indefinida do antidepressivo em pacientes com mais de três episódios de TDM. Para pacientes de baixo risco (primeiro episódio, remissão completa sem comorbidades ativas, suporte social estável, evento estressor superado), a desprescrição pode ser considerada após 6 a 12 meses de remissão sustentada, com 98% de concordância. 

As indicações de desprescrição de antidepressivos identificadas pelo consenso incluem: resposta inadequada (menos de 25% de melhora após ensaio terapêutico adequado), ausência de resposta após recaída e retratamento, associação medicamentosa com mecanismos farmacológicos sem sentido (como uso simultâneo de dois inibidores seletivos da recaptação de serotonina), e remissão sustentada em paciente de baixo risco. A recomendação de manutenção antidepressiva indefinida em pacientes com três ou mais episódios de TDM atingiu concordância de 95%. 

Uma metanálise recente (Henssler et al., Lancet Psychiatry, 2024 demonstrou a ocorrência de ao menos um sintoma de descontinuação em 31% dos pacientes após suspensão de antidepressivo, versus 17% após suspensão de placebo. Os fármacos com maior frequência de síndrome de descontinuação grave foram dessvenlafaxina, venlafaxina, imipramina e paroxetina. Outra metanálise (Kalfas et al., JAMA Psychiatry, 2025) identificou que os sintomas de descontinuação mais prevalentes são tontura, náusea, vertigem e nervosismo, mas não sintomas depressivos, o que permite distinguir síndrome de descontinuação de recaída depressiva verdadeira. 

Não houve consenso quando a necessidade de troca cruzada nos casos de substituição entre medicamentos que inibem a recaptação de serotonina. Houve consenso (89%) de que medicamentos com meia-vida longa (fluoxetina, vortioxetina, cariprazina, aripiprazol) ou antipsicóticos de ação prolongada podem ser suspensos abruptamente sem necessidade de desmame escalonado, dada sua auto-redução farmacocinética. 

Os princípios gerais de desprescrição endossados pelo painel ASCP, com 100% de concordância em vários itens, incluem: avaliação periódica (ao menos anual) da utilidade de continuar qualquer psicofármaco; análise de benefícios versus falta de eficácia e manejar os efeitos adversos antes de qualquer decisão; realização de apenas uma mudança de medicação por vez; e orientação dos pacientes que desejam suspender medicações eficazes sobre os riscos, benefícios e alternativas. Quando um medicamento é desprescrito, a frequência das consultas deve ser aumentada para monitorar descompensação. 

Aspectos psicossociais foram igualmente valorizados. Compreender a relação psicológica do paciente com seus medicamentos, comunicar claramente os fundamentos da desprescrição para reduzir o medo do processo, adiar decisões de desprescrição durante períodos de estresse psicossocial significativo e envolver cuidadores sempre que possível. 

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Mensagem prática para o psiquiatra

Para a esquizofrenia, as evidências sugerem cautela. Não há método validado para identificar quais pacientes podem permanecer sem antipsicótico sem alto risco de recaída, e cada recaída pode comprometer a resposta terapêutica futura. Para o transtorno bipolar, a suspensão do lítio merece cuidado especial – deve ser gradual (mais de seis semanas) e acompanhada de monitoramento intensivo. A suspensão do antipsicótico após um episódio de mania é mais consensual e pode ser feita após 6 meses de remissão. Para o TDM, o número de episódios prévios é o principal balizador da duração do tratamento. Pacientes em primeiro episódio e sem fatores de risco podem ter a medicação suspensa após 6-12 meses de remissão. Após o 3 episódio, a recomendação é usar a medicação indefinidamente. 

Confira aqui a live de resumo das principais novidades do congresso da American Psychiatric Association!