DPOC: aprenda a identificar e tratar esta importante causa de dispneia [PODCAST]

A dispneia é um dos sintomas mais comuns e debilitantes relatados pelos pacientes. Você sabia que ela está presente em mais da metade daqueles que procuram a emergência em hospitais terciários e um quarto daqueles que procuram atendimento ambulatorial? Por apresentar um amplo diagnóstico diferencial, incluindo doenças pulmonares, cardíacas, alterações hematológicas, doenças neuromusculares, obesidade e descondicionamento físico, pode ser, por vezes, um desafio para o diagnóstico.

A investigação etiológica da dispneia começa com a anamnese, a qual quando bem realizada já aponta para o diagnóstico final em quase 70% dos casos. Sintomas como ortopneia e dispneia paroxística noturna devem nos direcionar para o diagnóstico de insuficiência cardíaca. Entretanto, se o paciente refere dispneia intermitente, que piora com exposições como ar frio e o contato com animais, podemos pensar na possibilidade de asma. A piora dos sintomas com infecções de via aérea superior também deve levantar a possibilidade de asma ou DPOC, no contexto adequado. A pesquisa de sintomas associados como tosse, expectoração, dor torácica e edema periférico também pode ajudar no direcionamento da investigação. Além de uma avaliação qualitativa, é importante quantificar a intensidade da dispneia, sendo a escala Modified Medical Research Council, ou mMRC, uma das mais utilizadas. Esta quantificação nos permite avaliar a evolução do quadro, como também direcionar o tratamento, como veremos a frente. Ainda dentro da anamnese, é mandatório o questionamento sobre tabagismo e exposições ambientais e ocupacionais, como asbesto, sílica, entre outros. A ausência de contato com o tabagismo fala contra o DPOC, porém é importante lembrar que o uso prolongado de fogão a lenha e história prévia de tuberculose pulmonar também são fatores de risco para a doença.

O exame físico complementa a investigação inicial. Crepitações pulmonares, taquicardia ou arritmia, edema periférico e estase jugular podem ser sinais de doença cardíaca, enquanto que na ausculta pulmonar um murmúrio vesicular reduzido, com presença de sibilância ou roncos, pode sugerir pneumopatia.

A partir dos dados obtidos na anamnese e exame físico, caso haja suspeita clínica de algum diagnóstico específico, devemos realizar exames complementares direcionados. Por exemplo, um paciente com história prévia de coronariopatia, com queixa de ortopneia e edema periférico, sem história de tabagismo, deve ser avaliado inicialmente com eletrocardiograma, dosagem de BNP e ecocardiograma para descartar a presença de insuficiência cardíaca antes de ser considerada a realização de um exame de função pulmonar.  Caso não haja nenhuma hipótese clara, solicitamos exames complementares gerais que englobam pesquisa de anemia, disfunção tireoidiana, prova de função pulmonar, radiografia de tórax, eletrocardiograma e BNP sérico. Nas situações onde o quadro permanece não elucidado, o teste de esforço cardiopulmonar é aplicado, podendo definir o diagnóstico ou fornecer novos dados para direcionamento da investigação.

Uma das causas mais comuns de dispneia é a DPOC. Estima-se uma prevalência global de até 10%, sendo esta maior naqueles tabagistas ou ex-tabagistas, homens e com 40 anos ou mais. A identificação e tratamento desses pacientes são cruciais para a melhora da qualidade de vida e prevenção de complicações, e essa função não deve ser apenas do pneumologista. Muitas vezes esses pacientes irão procurar clínicos, geriatras ou cardiologistas para avaliação da sua queixa de dispneia ou mesmo tratamento de suas comorbidades, como doença coronariana, diabetes mellitus, sarcopenia e osteoporose, e todos esses especialistas devem estar aptos a identificar e tratar a doença.

A suspeita clínica de DPOC deve ser aventada em todo paciente com fatores de risco como tabagismo ou exposição a fogão a lenha, que se apresenta com dispneia progressiva aos esforços, geralmente acompanhada de tosse crônica, que pode ou não ser produtiva, e eventos de sibilância. Em alguns casos há relatos de infecções recorrentes de vias aéreas inferiores. É importante ressaltar que a confirmação diagnóstica é importante, e é feita através da associação dos dados clínicos ao exame de espirometria com prova broncodilatadora evidenciando uma relação do volume expiratório forçado no primeiro segundo, o VEF1, pela capacidade vital forçada, a CVF, menor do que 0,7 após o uso do broncodilatador.

Medidas iniciais que devem ser tomadas para todos os pacientes com diagnóstico de DPOC envolvem cessação do tabagismo, estímulo a atividade física ou reabilitação cardiopulmonar naqueles mais graves, e vacinação, incluindo para SARS-CoV-2, Influenza, pneumocócica e dTPa. Pacientes hipoxêmicos devem ainda ser avaliados quanto à necessidade de suplementação de oxigênio, especialmente se a pressão arterial de oxigênio for menor ou igual a 55mmHg ou a saturação menor que 88% na gasometria arterial.

O tratamento farmacológico será baseado especialmente na avaliação dos sintomas e história de exacerbações prévias. O documento do GOLD, referência internacional em avaliação e tratamento de DPOC, divide os pacientes em 3 grandes grupos. O grupo A representa os pacientes pouco sintomáticos, com mMRC 0 ou 1 e não exacerbadores, ou seja, aqueles com, no máximo, uma exacerbação moderada e sem internação no último ano. O Grupo B é aquele com mais sintomas, um mMRC > 2, porém também não exacerbador. Por fim, o grupo E é aquele com duas ou mais exacerbações moderadas no último ano ou ao menos uma que tenha culminado em internação hospitalar. Pacientes do grupo A devem ser tratados com algum broncodilatador, que pode ser de curta duração, como o salbutamol, mas preferencialmente algum de longa duração, seja um antagonista muscarínico, o LAMA, ou um β2 agonista, o LABA. A terapia inicial tanto nos pacientes do grupo B quanto do grupo E pode ser a associação LAMA/LABA, entretanto, naqueles pacientes do grupo E com contagem de eosinófilos sérica maior que 300 células por microlitro, devemos considerar a terapia tripla, ou seja, LAMA/LABA/corticoide inalatório.

Durante o follow-up, caso o paciente mantenha-se sintomático, devemos sempre avaliar outras causas possíveis e, se necessário, adicionar um segundo broncodilatador para aquele paciente em monoterapia, ou ainda pensar em troca de medicação para outras moléculas ou outros dispositivos. Para aqueles pacientes que mantém exacerbações, se em monoterapia, deve ser escalonado para dupla broncodilatação com LAMA/LABA e, se já com esta combinação, caso eosinófilos séricos maiores que 100 células por microlitro, considerar terapia tripla. Estudos mostram que a terapia tripla, por exemplo, com dipropionato de beclometasona, fumarato de formoterol e brometo de glicopirrônio, em dispositivo único, foi superior a LAMA isolado, LABA com corticoide inalatório e LAMA/ LABA na redução das exacerbações, além de ser equivalente a terapia aberta, ou seja, dois dispositivos para oferecer o mesmo tratamento.

Pacientes com quadros refratários devem ser avaliados para outras terapias farmacológicas ou até broncoscópicas e cirúrgicas, porém nestes casos é interessante uma avaliação do pneumologista.

Concluindo, a dispneia é um sintoma muito frequente na prática clínica e exige uma avaliação sistemática, sendo a DPOC uma das principais causas na população. E devido à sua alta prevalência e associação com outras comorbidades, especialmente cardiovasculares, é fundamental que outros especialistas além do pneumologista saibam identificar e tratar a doença. Atenção especial deve ser dada aos pacientes exacerbadores, devido à morbimortalidade associada a cada evento de exacerbação. Nesse contexto, a terapia tripla, especialmente na apresentação em dispositivo único e com moléculas extrafinas, surge como uma ferramenta inovadora e eficaz no tratamento desses pacientes.