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Pneumologia13 setembro 2023

Quais são as principais mudanças trazidas no tratamento de DPOC no GOLD 2023?

Neste artigo trazemos as atualizações do documento GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) sobre a DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica).

Este conteúdo foi produzido pela Afya em parceria com Chiesi de acordo com a Política Editorial e de Publicidade do Portal Afya.

A DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) é uma das três primeiras causas de morte no mundo.1 O documento GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) publicado em 20232 trouxe atualizações desde a definição da doença ao seu manejo farmacológico.

Quais são as principais mudanças trazidas no tratamento de DPOC no GOLD 2023?

female doctor examines a young man colds

Qual é a nova definição da DPOC?          

Sintomas respiratórios crônicos (dispneia, tosse, expectoração) secundários a alterações nas vias aéreas (bronquite) e/ou alvéolos (enfisema), levando à obstrução persistente do fluxo aéreo (VEF1/CVF < 0,7 pós-broncodilatador) e, eventualmente, de caráter progressivo. Ela é resultante da interação entre fatores genéticos e exposições ambientais (tabaco, poluição, gases tóxicos, entre outros).2

Ouça também: Como identificar e tratar exacerbações de DPOC? [PODCAST]

Expandindo os horizontes — muito além do tabagismo

Um dos principais pontos trazidos pelo GOLD 20232 é uma nova classificação/taxonomia:

  • DPOC-G (geneticamente determinada): por exemplo, deficiência de alfa 1 antitripsina e outras combinações de variantes genéticas;
  • DPOC-D (desenvolvimento pulmonar anormal): eventos associados à infância, como baixo peso ao nascer e parto pré-termo;
  • DPOC ambiental se subdividindo em DPOC-C e DPOC-P:
    • DPOC-C (tabagismo ativo ou passivo de cigarro industrial, ou de cigarro eletrônico ou de cannabis);
    • DPOC-P (poluição do ar, exposição à queima de biomassa, riscos ocupacionais);
  • DPOC-I (infecções na infância, pós-tuberculose, associada ao HIV);
  • DPOC-A (associação com asma, particularmente, desde a infância);
  • DPOC-U (etiologia desconhecida).

Como fazer a avaliação inicial?

Após confirmar o diagnóstico por meio do quadro clínico e da espirometria com broncodilatador, deve-se:2

  • Graduar a limitação ao fluxo aéreo com base na porcentagem do VEF1 pós-broncodilatador;
  • Avaliação sintomática (escala de dispneia mMRC – modified Medical Research Council; questionário CAT – COPD Assessment Test);
  • Exacerbações prévias — especialmente no último ano (acessar frequência e gravidade);
  • Presença de outras comorbidades (por exemplo, doença cardiovascular, neoplasia);
  • O conceito de pré-DPOC foi definido nesse documento como presença de sintomas respiratórios e/ou alteração estrutural (por exemplo, enfisema) e/ou alteração funcional (por exemplo, aprisionamento aéreo), na ausência de obstrução na espirometria pós-broncodilatador (ou seja, VEF1/CVF > 0,7). Ainda não se sabe se esses indivíduos vão desenvolver a DPOC ou qual a melhor estratégia para tratá-los, sendo importante a realização de estudos prospectivos nessa população.4

O “novo ABCD” do GOLD 2023

A atualização do documento reforça o impacto das exacerbações independente do grau de sintomas do paciente, trazendo uma nova ferramenta de avaliação denominada “ABE”.2

Os grupos A e B permaneceram, porém os grupos C e D agora são denominados grupo “E”.

Assim, de forma mais detalhada:2

  • Grupo A: Oligossintomático (mMRC 0-1; CAT < 10) e pouco exacerbador (0 a 1 exacerbação moderada).
  • Grupo B: Sintomático respiratório (mMRC ≥ 2; CAT ≥ 10) e pouco exacerbador (0 a 1 exacerbação moderada).
  • Grupo E: Exacerbador (≥ 2 exacerbações moderadas ou ≥ 1 hospitalização no ano anterior), independente do grau de sintomas respiratórios.

Quais os objetivos do tratamento farmacológico na DPOC?2

Redução de sintomas e melhorar capacidade de exercício, além de redução da frequência e da gravidade das exacerbações.

Lembrar-se de sempre abordar cessação de tabagismo, pois esse é um dos principais modificadores do curso natural da doença!

Broncodilatadores:2

  • Beta-2 agonistas de longa ação (LABA) — estimulam receptores beta adrenérgicos levando ao relaxamento da musculatura lisa das vias aéreas, permitindo melhora sintomática e da função pulmonar.
  • Antimuscarínicos de longa ação (LAMA) — bloqueiam efeitos broncoconstritores da acetilcolina nos receptores muscarínicos M3 da musculatura lisa das vias aéreas. Além da melhora sintomática, alguns trabalhos evidenciaram redução do número de exacerbações e hospitalizações com o uso dessa classe de broncodilatador.

Posso combinar classes diferentes de broncodilatadores?

Combinar broncodilatadores de mecanismos de ação distintos aumenta o grau de broncodilatação com baixo perfil de efeitos adversos, levando à melhora de VEF1 e de sintomas respiratórios, além de prevenir futuras exacerbações. Além disso, o uso de inalador único parece ser mais efetivo e conveniente do que o uso de múltiplos dispositivos inalatórios.5

Quando devo associar corticoide inalatório (ICS) aos broncodilatadores?

É importante compreender qual é o traço tratável do indivíduo, permitindo um tratamento personalizado para esse paciente. Dessa maneira, um dos biomarcadores utilizados é o nível sérico de eosinófilos, o qual prediz a magnitude de resposta do ICS (somado aos broncodilatadores de manutenção) em prevenir futuras exacerbações, conforme análises post-hoc de estudos prévios.4,6,7

As evidências atuais sugerem que indivíduos com contagem de eosinófilos séricos < 100 células/µL têm baixa probabilidade de se beneficiar com o tratamento com ICS. Em contrapartida, níveis ≥ 300 células/µL identificam pacientes com maior probabilidade de benefício com esse tipo de terapia anti-inflamatória.2

Além disso, é importante ressaltar que o efeito do tratamento de esquemas contendo ICS é maior nos indivíduos exacerbadores (grupo E). Assim, a contagem de eosinófilos no sangue deve sempre ser combinada com a estratificação clínica do risco de exacerbações.2

Qual o perfil de paciente ideal para a terapia tripla inalatória?

Pacientes exacerbadores (≥ 1 hospitalização ou ≥ 2 exacerbações moderadas no último ano) com eosinófilos séricos ≥ 300 células/µL. Além daqueles com sobreposição ou antecedente de asma.2,3,4

Além disso, o documento favorece o uso de terapia tripla naqueles pacientes que tiveram uma exacerbação moderada no último ano e níveis séricos de eosinófilos entre 100 e 300 células/µL. Já para pacientes com eosinófilos séricos < 100 células/µL e naqueles indivíduos com antecedente de infecção por micobactéria ou com histórico de pneumonias de repetição (> 2 episódios de pneumonia no último ano), a terapia tripla não é indicada.2,3,4

Veja também: Quando suspeitar de DPOC? Características e sintomas [VIDEOCAST]

Conclusão

A DPOC é uma doença muito prevalente, potencialmente grave, evitável e tratável. Com a nova classificação do GOLD 2023, percebemos que ela vai muito além do tabagismo.

Para a confirmação diagnóstica, é necessária a realização de espirometria com broncodilatador, demonstrando obstrução ao fluxo aéreo. Além disso, é imprescindível a estratificação dos sintomas respiratórios (escala mMRC ou escore CAT) e acessar o histórico e a gravidade de exacerbações prévias.

Nos pacientes do grupo E (exacerbador) deve-se mensurar os níveis de eosinófilos séricos para estimar a resposta ao tratamento com corticoide inalatório e prevenir novas exacerbações.

Assim, com o avanço da medicina personalizada, é possível identificar os traços tratáveis do paciente, permitindo um tratamento otimizado, visando melhora sintomática e funcional, além da redução de exacerbações futuras.

Além dos benefícios farmacológicos, vale ressaltar que a comodidade posológica da terapia combinada em dispositivo único facilita a adesão ao tratamento inalatório.

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Referências bibliográficas

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