Pronar lactentes com bronquiolite: há redução do escalonamento da ventilação?

Ensaio randomizado publicado no JAMA não encontrou redução significativa do escalonamento de suporte ventilatório com posição prona na bronquiolite, mas o intervalo de confiança não exclui benefício clinicamente relevante. 

O manejo da insuficiência respiratória aguda do lactente com bronquiolite viral apoia-se, em grande parte, em suporte não invasivo. A cânula nasal de alto fluxo (CNAF) tem sido cada vez mais utilizada, inclusive fora de unidades de terapia intensiva pediátrica, embora estudos recentes sugiram risco de falha terapêutica maior com CNAF do que com pressão positiva contínua nasal. 

A posição prona tem plausibilidade fisiológica: reduz mortalidade e duração da ventilação na síndrome do desconforto respiratório agudo, melhora função pulmonar em prematuros e, em estudos pequenos com lactentes com bronquiolite grave, sugeriu reduzir trabalho respiratório. A pergunta do PROPOSITIS foi se esse efeito fisiológico se traduziria em menor necessidade de escalonamento para ventilação não invasiva ou invasiva em lactentes com bronquiolite moderada a grave em CNAF. 

O ensaio testou uma prática difundida em condições padronizadas 

O PROPOSITIS foi um ensaio clínico randomizado, multicêntrico e aberto, conduzido em 15 unidades de terapia intensiva ou intermediária pediátrica na França. Foram elegíveis lactentes com menos de 6 meses, internados há menos de 24 horas com bronquiolite viral aguda e desconforto respiratório moderado a grave, com necessidade de CNAF. 

A gravidade foi definida por escore de Wood modificado igual ou superior a 3 e/ou acidose hipercápnica nas 6 horas anteriores. Foram excluídos lactentes que já necessitavam ventilação não invasiva ou invasiva, aqueles com hipercapnia grave, hipoxemia refratária, apneias significativas, alteração importante do nível de consciência, comorbidades relevantes ou contraindicação à posição prona. 

Ao todo, 451 lactentes foram randomizados; 446 entraram na análise primária, 220 no grupo prona e 226 no grupo supino. A mediana de idade foi de 41 dias, e 84,3% tinham 3 meses ou menos. Todos receberam CNAF padronizada a 2 L/kg/min. No grupo intervenção, os lactentes deveriam permanecer em posição prona por pelo menos 24 horas durante as primeiras 48 horas, com períodos em supino ou lateral permitidos entre os períodos de prona. 

O desfecho primário foi a necessidade de escalonamento para ventilação não invasiva ou invasiva nas primeiras 72 horas, por critérios pré-especificados. Essa escolha é importante: o estudo não avaliou apenas melhora fisiológica imediata, mas um desfecho operacional de cuidado intensivo. 

O desfecho primário não atingiu significância, e o intervalo explica a leitura 

O escalonamento ocorreu em 80 dos 446 lactentes, ou 17,9%. No grupo prona, 33 de 220 lactentes, ou 15,0%, necessitaram escalonamento. No grupo supino, isso ocorreu em 47 de 226, ou 20,8%. 

A diferença absoluta de risco foi de −5,80 pontos percentuais, com IC 95% de −12,89 a 1,29. A razão de chances ajustada para idade e centro foi de 0,66, com IC 95% de 0,40 a 1,07, e P=0,09. 

A leitura correta não é transformar o estudo em positivo nem em prova de ausência de efeito. O resultado primário não foi estatisticamente significativo. Ao mesmo tempo, o intervalo de confiança é compatível com redução clinicamente relevante do escalonamento. Os próprios autores afirmam que a amplitude do intervalo ao redor de um tamanho de efeito relativamente grande torna o estudo não definitivo e justifica nova investigação. 

A análise por subgrupo de idade não mostrou modificação de efeito. Entre lactentes com mais de 3 meses, a razão de chances ajustada foi de 0,43, com intervalo amplo; entre aqueles com 3 meses ou menos, foi de 0,68. O teste de interação não indicou diferença significativa entre os grupos etários. 

A premissa do cálculo amostral não se confirmou 

O estudo foi dimensionado assumindo taxa de falha terapêutica de 39% no grupo supino e 25,4% no grupo prona, o que corresponderia a uma redução relativa de 35%. Na prática, a taxa observada de escalonamento foi de aproximadamente 18%, muito abaixo da estimativa inicial. 

Esse ponto reduz o poder efetivo do estudo. Os autores contextualizam essa diferença com dados franceses sucessivos: a falha terapêutica caiu de 51% em 2014 e 2015 para 39% em 2016 e 2017, e para 25% no estudo atual quando considerado o desfecho de falha adjudicada. A explicação proposta é dupla: maior experiência na seleção de lactentes para CNAF e expansão do uso da CNAF para populações menos graves. 

Esse detalhe importa porque apenas 829 dos 3268 lactentes internados com bronquiolite foram avaliados para elegibilidade, e 451 foram randomizados. O estudo representa lactentes selecionados em unidades intermediárias ou intensivas, em CNAF, e não todos os lactentes hospitalizados por bronquiolite. 

A intolerância à posição foi o achado não previsto 

A intervenção também enfrentou uma limitação prática. A mediana de tempo cumulativo em prona nas primeiras 48 horas foi de 25 horas, com intervalo interquartil de 11 a 33 horas. Entre os lactentes alocados para prona, 89 de 210, ou 42,4%, foram definitivamente transferidos para supino antes de completar 24 horas de prona. Além disso, 44 de 218, ou 20,2%, permaneceram menos de 8 horas cumulativas em prona. 

Os autores afirmam que esse grau de má tolerância não era esperado e pode ter limitado a capacidade do estudo de identificar diferença entre os grupos. Observações clínicas sugeriram que alguns lactentes apresentavam agitação, dificuldade para dormir e movimentos de cabeça capazes de deslocar a cânula nasal, mesmo sem diferença significativa nos escores formais de conforto. 

A interpretação exige cautela. Lactentes transferidos precocemente para supino tiveram taxa de escalonamento mais alta, mas isso pode refletir causalidade reversa: alguns podem ter sido retirados da prona porque já estavam piorando, ou porque a equipe queria descartar a posição como causa da deterioração antes de escalar suporte. Além disso, falha precoce necessariamente reduz o tempo possível em prona. 

A análise por protocolo sugere efeito, mas foi redefinida a posteriori 

Na análise por protocolo, que incluiu 375 lactentes, o escalonamento ocorreu em 14 de 164 lactentes no grupo prona, ou 9%, e em 43 de 211 no grupo supino, ou 20%. A razão de chances ajustada foi de 0,35, com IC 95% de 0,18 a 0,67, e P=0,002. 

Esse resultado é sugestivo, mas não confirmatório. A população por protocolo foi redefinida após o plano estatístico original, e os critérios excluíram 25% dos lactentes do grupo prona contra 6% do grupo supino. Essa exclusão assimétrica pode introduzir viés, especialmente porque a tolerância à posição e a gravidade clínica não são independentes. 

O achado reforça uma hipótese plausível: lactentes capazes de permanecer tempo suficiente em prona talvez sejam justamente aqueles em que a estratégia pode funcionar. Mas o ensaio não permite transformar essa hipótese em recomendação de rotina. 

Os desfechos secundários não se moveram 

A falha terapêutica determinada por comitê independente de adjudicação, cego à alocação, ocorreu em 112 lactentes, ou 25%, sem diferença significativa entre os grupos. Foram 53 de 219 no grupo prona, ou 24,2%, e 59 de 226 no grupo supino, ou 26,1%, com razão de chances de 0,90. 

Também não houve diferença na duração da internação em unidade intensiva ou intermediária, com medianas de 4,1 e 4,2 dias; na duração da internação hospitalar, com 7 dias em ambos os grupos; nem na duração do suporte respiratório, com 75 e 77 horas. A intubação foi rara, ocorrendo em 1 lactente no grupo prona e 2 no grupo supino. 

Os parâmetros de oxigenação e a escala de conforto EDIN também não diferiram de forma significativa. Assim, o sinal favorável observado no desfecho primário não foi acompanhado por melhora consistente nos desfechos secundários. 

Segurança: eventos graves foram raros, mas lesões de pele aumentaram 

Eventos adversos graves foram raros e nenhum foi atribuído à intervenção. Na análise de segurança, ocorreram em 2 de 180 lactentes no grupo prona e em 2 de 264 no grupo supino. Não houve diferença significativa em vômitos nem na interrupção da nutrição enteral. 

A única diferença de segurança observada foi cutânea. Lesões de pele ocorreram em 7 lactentes no grupo prona, ou 3,9%, contra 2 no grupo supino, ou 0,8%, com razão de chances de 5,30 e P=0,03. Ainda assim, a única lesão de estágio 2 ou superior ocorreu no grupo supino. 

Esse ponto não transforma a prona em intervenção insegura no ambiente estudado, mas reforça que sua aplicação exige monitorização de pele, tolerância, posicionamento da cânula e vigilância contínua. 

Prona no hospital não é recomendação de sono em casa 

A intervenção foi testada em ambiente hospitalar monitorizado, em unidades intermediárias ou intensivas pediátricas, com lactentes em suporte respiratório, cardiorrespiratório monitorizado e equipe treinada. Isso não deve ser confundido com recomendação de sono em prona no domicílio. 

O próprio estudo forneceu aos pais orientação escrita sobre risco de morte súbita infantil e posição segura para dormir em casa. Portanto, a discussão aqui é sobre uma estratégia terapêutica supervisionada durante insuficiência respiratória aguda, não sobre mudança de orientação domiciliar para lactentes. 

O que limita a generalização 

Mesmo com critérios pré-especificados de escalonamento, a escolha do suporte respiratório inicial e a decisão de escalonar dependem de experiência da equipe, fenótipo clínico, conforto do lactente e julgamento local. Como a posição não podia ser mascarada, viés de observação também não pode ser inteiramente excluído. 

Outra limitação é temporal. O estudo foi conduzido antes da introdução recente de anticorpos monoclonais contra o vírus sincicial respiratório, como o nirsevimabe. Essa mudança pode reduzir casos graves por VSR e modificar, nos próximos anos, a distribuição de gravidade e de etiologias virais da bronquiolite. Isso não invalida o ensaio, mas pode alterar a população à qual seus resultados serão aplicados. 

O que este ensaio permite concluir 

Em lactentes com bronquiolite moderada a grave em CNAF, a posição prona não reduziu de forma estatisticamente significativa o escalonamento para ventilação não invasiva ou invasiva em 72 horas. Este é um resultado sem significância estatística, não uma demonstração definitiva de ausência de efeito. O intervalo de confiança da análise primária permanece compatível com benefício clinicamente relevante, e os autores classificam o estudo como não definitivo. 

O PROPOSITIS não sustenta adoção rotineira da prona como estratégia para reduzir escalonamento, mas também não exclui benefício em lactentes que toleram a posição. A contribuição prática do estudo está em delimitar a incerteza: a intervenção foi difícil de manter em uma parcela substancial dos lactentes, não melhorou desfechos secundários e aumentou lesões cutâneas superficiais, mas apresentou sinal numérico favorável no desfecho primário e na análise por protocolo. A próxima pergunta não é apenas se a prona funciona, mas em quais lactentes, por quanto tempo e sob quais condições de tolerância e monitorização.