Pneumonite química: o que há de novo no prognóstico da doença?

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Este artigo é a terceira parte de uma série especial sobre pneumonias aspirativas. A parte 1 se intitula Pneumonia aspirativa: o que há de novo na abordagem da doença? Parte 1 e a segunda parte denomina-se Pneumonia aspirativa: o que há de novo na abordagem da doença? Parte 2.

A aspiração de pequenas quantidades de secreção orofaríngea (microaspiração) é algo normal em pessoas saudáveis durante o sono. Entretanto, também figura como um dos principais mecanismos fisiopatogênicos das pneumonias. Já quando ocorre a aspiração de grande quantidade de conteúdo não colonizado do trato gastrointestinal temos a macroaspiração, que pode evoluir para uma reação inflamatório devido à irritação pelo conteúdo gástrico e ácidos biliares, sem infecção, o que é denominado pneumonite química. A pneumonite química só ocorre com aspiração de grande volume com pH baixo (geralmente < 2,5).

Em modelos animais, a pneumonite química se desenvolve somente após a exposição a, pelo menos, 120 mL de conteúdo gástrico com pH de 1. Na maioria dos casos, nem a pneumonite química, nem a pneumonia aspirativa ocorrem devido à aspiração de alimentação por sonda ou de sangue, uma vez que o pH do aspirado geralmente é alto e não contaminado por bactérias. A lesão pulmonar por aspiração ácida ocorre em decorrência da liberação de mediadores inflamatórios, incluindo quimiocinas, citocinas pró-inflamatórias e recrutamento de neutrófilos.

Em 1946, Mendelson descreveu a pneumonite química como complicação da anestesia obstétrica. Na atualidade, a pneumonite química é incomum quando relacionada ao procedimento anestésico de modo geral (um caso por 3216 procedimentos), sendo que o risco aumenta quando se trata de cirurgias de emergência e reduz nos procedimentos eletivos. Em até 64% dos pacientes com aspiração durante a anestesia, anormalidades clínicas ou radiográficas não se desenvolvem.

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A pneumonite química é caracterizada por um início súbito de dispneia, hipoxemia, taquicardia e sibilos ou crepitações difusas à ausculta pulmonar. A asfixia pode ocorrer quando da aspiração de grandes volumes. A síndrome do desconforto respiratório agudo se desenvolve em até 16,5% dos pacientes com aspiração testemunhada, embora a frequência aumente se outros fatores de risco estiverem presentes (choque, trauma ou pancreatite).

A radiografia de tórax geralmente é alterada, até que o material aspirado seja eliminado por sucção ou tosse. Um detalhe interessante é que geralmente os aspirados com pH baixo são estéreis, sendo que a infecção bacteriana não ocorre no início do quadro, mas pode se desenvolver subsequentemente.

Embora a terapia supressora da acidez gástrica esteja associada a um risco aumentado de pneumonia adquirida na comunidade ou pneumonia hospitalar, devido ao crescimento gástrico de bactérias gram-negativas, a neutralização do pH gástrico pode reduzir o risco de pneumonite química.

O diagnóstico da pneumonite química é clínico, mas alguns estudos utilizam culturas quantitativas de lavagem pulmonar para distinção entre esta entidade e a pneumonia bacteriana.

O tratamento inicial da aspiração de conteúdo gástrico requer manutenção das vias aéreas, controle do edema e/ou broncoespasmo e minimização do dano tecidual. Dependendo da gravidade da pneumonite e da extensão dos cuidados necessários, o tratamento pode incluir aspiração, broncoscopia, intubação orotraqueal, ventilação mecânica e terapia intensiva. O uso de glicocorticoides não é recomendado.

A antibioticoterapia só é indicada em pacientes que façam uso de supressoras da acidez gástrica ou tenham um quadro de obstrução do intestino delgado. Em casos leves a moderados, recomenda-se a suspensão de antibióticos, mesmo se houver evidência radiográfica de infiltrado, monitoramento de achados clínicos e radiográficos e reavaliação após 48h. Em casos mais graves, entretanto, os antibióticos devem ser iniciados empiricamente, e a decisão de continuar com a antibioticoterapia por mais de dois a três dias deve ser guiada pela evolução clínica do paciente.

A pneumonite química pós-operatória pode ser minimizada, garantindo que o paciente tenha jejum por ao menos oito horas e tenha se abstido de líquidos claros por, pelo menos, duas horas antes de a cirurgia ser realizada. Medicamentos conhecidos por promover aspiração e interferir com a deglutição pneumonite química, incluindo sedativos, agentes antipsicóticos e, para alguns pacientes de risco, anti-histamínicos.

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Referências:

• Mandell LA, Niederman MS. Aspiration Pneumonia. N Engl J Med 2019;380:651-63.