Orientações ao paciente pediátrico sobre adesão e acompanhamento da asma

A asma é uma doença respiratória crônica frequente que afeta 1-29% da população em diferentes países.¹ Ela é definida por sintomas que incluem sibilância (chiado), falta de ar, sensação de aperto no peito e/ou tosse associados a variável limitação do fluxo aéreo expiratório.¹

A crise de asma é desencadeada por exposição a alérgenos ou irritantes, como poeira, ácaros, pólen e fumaça de cigarro, infecções virais, mudanças climáticas ou exercício.¹ Seus sintomas podem se resolver espontaneamente e desaparecer por semanas ou meses, porém os episódios de exacerbação têm potencial de gravidade e risco de vida, interferindo na qualidade de vida do paciente.¹

O conceito de asma controlada engloba minimização dos sintomas durante o dia e a ausência destes à noite, necessidade reduzida de medicamentos de resgate, ausência de limitação das atividades físicas e diminuição de riscos futuros, como crises, perda acelerada da função pulmonar e efeitos adversos do tratamento.²

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Como identificar e tratar

Dentre as causas que influenciam o sucesso no controle e a resposta ao tratamento da asma estão a falta de adesão à terapia proposta, exposição domiciliar a alérgenos e agentes irritantes, e tabagismo. A verificação regular destes elementos e sua influência nos sintomas deve sempre ser realizada antes de se avaliar qualquer modificação do tratamento de manutenção.²

A baixa adesão decorrente de medos e mitos sobre os medicamentos e a dificuldade na utilização do dispositivo inalatório são motivos importantes de falha terapêutica.² É necessário desmistificar as crenças de que “bombinha faz mal ao coração”³. O medo do medicamento pode postergar o início do tratamento e fazer com que o paciente administre doses menores do que a indicada pelo médico, com consequente piora e/ou não melhora dos sintomas.³

Os ácaros da poeira doméstica são as maiores fontes de alérgenos domiciliares. A umidade é um fator crítico para a proliferação de ácaros e de fungos dentro e fora dos domicílios. Estratégias, como a manutenção da limpeza das residências, a promoção de uma boa ventilação, a lavagem regular de roupas de cama com detergente e em altas temperaturas (> 55°C), o uso de capas impermeáveis para colchões e travesseiros, a aspiração diária das superfícies, a remoção de tapetes e a substituição de carpetes por pisos frios ou laminados, têm demonstrado ser eficazes na redução da população de ácaros presentes na poeira doméstica.⁴ Como estratégia de controle ambiental, ainda se soma a diminuição clinicamente relevante dos níveis de alérgenos animais, muitas vezes, requerendo a remoção do animal da moradia.⁴

Além disso, a fumaça de cigarro é uma das principais fontes de poluentes intradomiciliares e leva à maior morbidade das doenças respiratórias. Tanto o tabagismo ativo como o passivo são deletérios, e é fundamental recomendar ao paciente asmático e seus familiares que cessem o tabagismo o mais precocemente possível, a fim de diminuir o tempo e quantidade final da exposição, melhorar o controle da doença e, assim, proporcionar menor frequência de exacerbações e redução na necessidade de medicação.⁴

O tratamento farmacológico de manutenção da asma se baseia no uso de corticoides inalatórios, associados ou não a broncodilatadores de longa duração e é dividido em etapas de I a V, nas quais as doses de corticoide inalatório podem ser aumentadas e/ou outros tratamentos podem ser adicionados conforme a evolução e melhora dos sintomas do paciente.²

Um dos corticoides inalatórios mais utilizados é a fluticasona, e especificamente o propionato de fluticasona apresenta alta afinidade para os receptores de glicocorticoides e boa retenção pulmonar.⁶ Além disso, a associação de propionato de fluticasona ao salmeterol (este último sendo caracterizado como um medicamento de longa duração que dilata os brônquios) demonstra maior eficácia, com menor dose de corticoide inalatório no controle dos sintomas da asma quando comparado à fluticasona isolada.^{7^}

A escolha do melhor fármaco deve ser pautada nas características inerentes ao paciente, como fatores de risco, preferência por dispositivo, além da efetividade e segurança da conduta terapêutica.⁸

A parceria entre o médico e o paciente asmático (e pais/cuidadores, no caso da criança com asma) é de fundamental importância no controle da doença e tem como objetivo permitir que o paciente adquira conhecimento, confiança e habilidade para assumir o papel principal no manejo de sua doença.⁹ Essa abordagem, chamada de automanejo guiado da asma, reduz a morbidade tanto em adultos quanto em criança.⁹

Um plano de ação personalizado para cada portador da doença deve ser elaborado e deve incluir especificação do tratamento de manutenção, monitorização do controle, orientações de como alterar o esquema terapêutico, reconhecimento dos sinais e sintomas precoces de exacerbação, tratamento domiciliar das crises leves e indicações claras de quando procurar seu médico ou um serviço de emergência.⁹

A melhora nos sintomas após o início do tratamento para a maioria dos medicamentos de controle pode ocorrer em dias, mas o efeito ótimo do remédio é esperado em três a quatro meses. Na asma grave e cronicamente não tratada ou tratada inadequadamente, esse tempo esperado de melhora pode ser mais longo.¹

A avaliação do controle, em geral, é feita com base nos sintomas das quatro semanas anteriores à consulta e pode ser classificada em: controlada, parcialmente controlada e não controlada.² Atualmente, dispomos do questionário da Iniciativa Global para o Tratamento de Asma (GINA), o Questionário de Controle da Asma (ACQ) e o Teste de Controle da Asma (ACT), os dois últimos já validados para o uso em português do Brasil. Os testes são compostos de quatro a sete perguntas que variam de pontuação e resultado conforme a avaliação a ser usada. O objetivo deles é classificar o nível de controle da doença do paciente.¹

A frequência das visitas médicas depende do nível de controle inicial do paciente, resposta ao tratamento e engajamento do asmático no auto manejo da doença. Idealmente, asmáticos devem ser revistos entre um e três meses depois início do tratamento e, após, a cada três a 12 meses.¹ Diante de uma exacerbação, o paciente deve ser avaliado pelo médico dentro de uma semana.¹

Para avaliação de redução do corticoide inalatório, os sintomas da asma devem estar controlados e a função pulmonar deve se manter estável por três ou mais meses. A escolha do momento apropriado é fundamental, devendo-se considerar ausência de infecções virais, mudanças na rotina, como viagens, ou a presença de gestação em mulheres. O paciente deve ser informado e instruído sobre a tentativa de redução do medicamento e plano de ação em caso de piora. A diminuição do corticoide inalatório em 25 a 50% a cada três meses de intervalo tem se mostrado viável e segura para a maioria dos pacientes.¹

Levando-se em consideração o objetivo do tratamento da asma em alcançar e manter o seu controle, prevenir o risco de exacerbações, perda da função pulmonar e efeitos colaterais do fármaco, a abordagem personalizada do paciente com educação, plano de ação por escrito, treinamento da técnica inalatória e revisão regular é essencial no sucesso da manutenção e manejo da doença.²

^Estudo randomizado, duplo-cego, de grupos paralelos para comparar a eficácia de dose crescente de propionato de fluticasona isolado ou propionato de fluticasona e salmeterol para alcançar o controle da asma. Os valores de P para asma bem controlada são P = 0,005, 64% vs 56% estrato 1; estrato 2 59% vs 41%; P < 0,001; e 40% vs 22%; P < 0,001 estrato 3.