Histoplasmose pulmonar: como reconhecer essa infecção?

A histoplasmose, causada pelo histoplasma capsulatum, é uma das principais infecções fúngicas respiratórias em regiões endêmicas. As formas de apresentação podem variar de autolimitada até insuficiência respiratória e formas crônicas e o quadro clínico pode ser indistinguível da tuberculose. O reconhecimento e o diagnóstico precoce são fundamentais para evitar uma evolução desfavorável da doença.

A histoplasmose

A doença é endêmica em regiões da América do Norte, Central e do Sul, com áreas da Ásia e da África também apresentando alta prevalência. O fungo coloniza o solo sobretudo em áreas de criação de pássaros ou locais habitados por morcegos pela facilidade de se desenvolver nos solos contaminados com as fezes desses animais. Fatores de risco para a doença incluem moradores de áreas de risco, extremos de idade, sexo masculino e HIV positivos, sobretudo naqueles com CD4 abaixo de 200. Estima-se que cerca de 5-15% das mortes por AIDS sejam causadas pela histoplasmose.

Diagnóstico

A doença pode se apresentar de três formas distintas: histoplasmose pulmonar aguda, crônica ou disseminada. A forma aguda da doença geralmente é assintomática, com período de incubação entre 7 e 21 dias. Quando sintomática caracteriza-se por sintomas gripais como febre, cefaleia, tosse seca, mialgias e dor torácica.

A radiografia de tórax pode apresentar adenomegalias hilares bilaterais, eventualmente calcificadas, e sinais de pneumonite.  A histoplasmose pulmonar crônica se assemelha a casos de micobacterioses e muitas vezes sua distinção pode ser difícil. Os pacientes podem apresentar dispneia, tosse produtiva, perda de peso, sudorese noturna e febre. As alterações características na tomografia de tórax incluem nódulos e consolidações, massas e até cavitações. Além disso, a doença pode evoluir com áreas de fibrose pulmonar secundária ao acometimento inflamatório.

Os pacientes com a forma disseminada podem se manifestar com úlceras orais e rash cutâneo associadas às outras manifestações da doença. A alteração radiológica predominante é o infiltrado reticulonodular do tipo miliar, podendo ser normal em até 50% dos casos. Essas formas geralmente associam-se a uma alta carga de exposição e por tempo prolongado.

O padrão ouro para o diagnóstico são os meios de cultura e histopatologia  que podem demorar semanas para identificação do fungo. As sorologias feitas por contra imunoeletroforese e imunodifusão também podem ser utilizadas, porém com chance de reação cruzada com outros fungos.

Tratamento

O tratamento recomendado é com itraconazol na dose de 200-400 mg/dia que pode ser utilizado por três meses a dois anos. Nas formas graves da doença a anfotericina B é a droga de primeira escolha. A profilaxia pode ser feita evitando-se manuseio e limpeza de áreas com fezes de pássaros e locais fechados de alta incidência de histoplasmose. Indivíduos com HIV podem se beneficiar da profilaxia com itraconazol a depender dos níveis de CD4. O Brasil possui elevada incidência da doença, com diversos casos subdiagnosticados. O seu reconhecimento é fundamental para evitar uma evolução desfavorável da doença.

Mensagens práticas

• A histoplasmose crônica ocorre sobretudo em indivíduos imunocomprometidos e pode ser indistinguível da tuberculose; 
• O tratamento é longo e dispendioso e a principal droga utilizada é o itraconazol; 
• Indivíduos com HIV e baixo nível de CD4 podem se beneficiar do uso de itraconazol profilático.

Referências bibliográficas:

• Tobón AM, Gómez BL. Pulmonary Histoplasmosis. Mycopathologia. 2021 Oct;186(5):697-705. doi: 10.1007/s11046-021-00588-4. Epub 2021 Sep 8. PMID: 34498137.