Gerenciamento de PAV em neonatologia

No XVII Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva Pediátrica, que ocorreu em Salvador (BA) de 18 a 20 de maio, a Enfermagem esteve presente com temas de extrema relevância na prática diária das Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) e Neonatal (UTIN). Destaco a apresentação da enfermeira Sabrina dos Santos Pinheiro (Canoas/RS), atual presidente da Associação Brasileira de Enfermagem em Terapia Intensiva (ABENTI). A palestrante nos mostrou medidas de gerenciamento de pneumonia associada à ventilação (PAV) em neonatologia. 

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Gerenciamento de PAV em neonatologia

Definição e critérios diagnósticos 

A PAV é definida como uma infecção pulmonar que se inicia 48 horas depois da intubação endotraqueal e instituição de ventilação mecânica (VM) pulmonar invasiva. É uma complicação frequente e grave em prematuros em VM, sendo considerada a segunda doença infecciosa mais frequente em UTIN (a mais comum é a infecção de corrente sanguínea associada a um cateter venoso central). Quanto menor a idade gestacional da criança, menor será o peso ao nascer e maior será a incidência de PAV. Dessa forma, é possível que a função imunológica e a maturidade pulmonar possuam relação próxima com a PAV. 

O diagnóstico de PAV inclui os seguintes critérios – Quadro 1: 

Quadro 1: Critérios diagnósticos para PAV: 

Radiológicos: infiltrados novos ou progressivos, cavitação, consolidação ou pneumatoceles.

Clínicos: piora das trocas gasosas E três dos seguintes critérios:  Instabilidade térmica;  Contagem de leucócitos <4.000/mm3 OU >15.000/mm3;   Aparecimento de escarro purulento OU aumento da secreção respiratória;  Apneia OU taquipneia;   Sibilância OU estertores OU roncos;   Tosse;  Frequência cardíaca <100 bpm OU >170 bpm.

Laboratorial: cultura positiva de lavado alveolar com cateter cego protegido (>103 UFC/ml).

Legenda: PAV – pneumonia associada à ventilação. 

Fonte: adaptado de Pinheiro, 2023. 

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Checklist 

De acordo com a enfermeira Sabrina Pinheiro, por se tratar de condição potencialmente prevenível, a incidência da PAV é um importante indicador de qualidade, já que permite mensurar a inconformidade entre a assistência prestada e o cuidado ideal que, em sua essência, deve ser seguro.  Ela mostrou uma lista de medidas para serem incluídas na rotina das UTIN em formato de checklist diário a ser realizado pela equipe da unidade (é importante lembrar que a família deve ser instruída a participar ativamente de todo o processo) – Quadro 2. 

Quadro 2: Checklist para prevenção de PAV em UTIN 

1	Manter decúbito elevado  30 a 45º
2	Adequar, diariamente, o nível de sedação e realizar teste de respiração espontânea
3	Aspirar secreção subglótica diariamente
4	Fazer a higiene oral do paciente com antissépticos
5	Usar BNM de forma criteriosa
6	Dar preferência ao uso de VNI
7	Cuidados com o circuito do ventilador    Trocas eletivas devem ser programadas;  Rigorosa higiene das mãos antes e depois de qualquer manuseio deve ser realizada;  A água condensada deve ser retirada a cada 2 horas e sempre antes de cada mobilização do paciente (notadamente antes do banho e de qualquer remoção para exames).
8	Indicação e cuidado com os umidificadores
9	Indicação e cuidado com o sistema de aspiração
10	Evitar extubação não programada (acidental) e reintubação
11	Monitorar a pressão de cuff
12	Uso de sonda enteral  Em posição gástrica ou pilórica

Legenda: BNM – bloqueadores neuromusculares; PAV – pneumonia associada à ventilação; UTIN – Unidade de Terapia Intensiva Neonatal; VNI – ventilação não invasiva. 

Fonte: adaptado de Pinheiro, 2023. 

Para a higiene oral, o seguinte sistema de classificação etária e cuidados especiais deve ser adotado: 

• Neonatal e 0 a 6 meses – sem dentição e COM aleitamento materno exclusivo (AME) – não há necessidade de higiene bucal, salvo orientação do cirurgião-dentista;
• Neonatal e 0 a 6 meses – sem dentição e SEM aleitamento materno – limpeza com gaze estéril, água destilada estéril ou filtrada; 
• 6 a 12 meses – limpeza com gaze estéril, água destilada estéril ou filtrada; 
• 2 meses a 3 anos – limpeza com swab de espuma ou gaze estéril, água destilada estéril ou filtrada. A presença de molares decíduos deve ser avaliada para desorganizar biofilme de forma mais efetiva; 
• 4 a 12 anos – limpeza com swab de espuma ou escova de dentes, água destilada estéril  ou filtrada; 
• 12 a 14 anos – limpeza com swab de espuma ou escova de dentes, solução de clorexidina a 0,12% 1x dia, água destilada estéril ou filtrada;
• 14 a 18 anos – limpeza com swab de espuma ou escova de dentes, solução de clorexidina a 0,12% 2x dia, água destilada estéril ou filtrada.