ECMO respiratória e covid-19: veja indicações de uso

A utilização de ECMO (Oxigenação por Membrana Extracorpórea) veno-venosa, para melhora da hipoxemia em casos de desconforto respiratório tem aumentado substancialmente nos últimos anos sobretudo pela pandemia de covid-19.

Muitos estudos falharam em provar o benefício do tratamento, porém, em centros com expertise em ECMO, parece haver melhora de sobrevida e mortalidade em pacientes submetidos. 

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Contexto 

Muito se discute sobre a fisiopatologia da covid-19 e sua relação com outras síndromes do desconforto respiratório não relacionada a covid-19. No início da pandemia, muitos centros que passaram a utilizar ECMO nesses pacientes relataram altas taxas de mortalidade, provavelmente relacionadas à sobrecargas dos serviços de saúde, o treinamento de equipes e a escolha do paciente e o momento ideal para a canulação.

Além disso, apesar da alta mortalidade durante a primeira onda da pandemia (em torno de 30-40%), dados da segunda onda apontam aumento desses números, chegando a cerca de 50% dos pacientes submetidos ao tratamento extracorpóreo. Possíveis explicações incluem mudanças nas variantes virais e o surgimento de novas terapias que postergaram o início do suporte em ECMO. 

Estudos recentes apontam que o benefício da ECMO foi maior em pacientes com idade inferior a 65 anos, hipoxemia grave (P/F < 80 mmHg), intubados a menos de 10 dias e ventilados com pressões de distensão elevadas, sugerindo benefício da ventilação ultra-protetora após a canulação. As indicações de ECMO ainda persistem semelhantes às anteriores, como hipoxemia grave e persistente, além de acidose respiratória refratária. Tratamento adjuvantes como ventilação não invasiva, ventilação mecânica protetora e posição prona devem ser utilizados antes de indicar suporte avançado.

A duração do tratamento em ECMO é variável com autores relatando uma média de 15 a 20 dias. Há evidências que pacientes que apresentam infecções sistêmicas após o início da terapia apresentam pior prognóstico. Em pacientes crônicos, com dificuldade de desmame do suporte extracorpóreo, o transplante de pulmão pode ser utilizado em casos altamente selecionados. 

Aplicação no Brasil

No Brasil, alguns centros de referência em ECMO relatam taxas de mortalidade semelhantes ao de grandes centros ao redor do mundo, menor quanto maior a experiência da equipe local. Ainda há a necessidade de capacitação de novos centros de referência, com recursos materiais e humanos para maior utilização da terapia que pode ser útil em casos graves de covid-19 e outras causas de SDRA.

Mensagens práticas

• A ECMO deve ser utilizada em pacientes com hipoxemia grave refratária a medidas padronizadas como ventilação protetora e posição prona.  
• Pacientes com idade abaixo de 40 anos, com tempo de ventilação mecânica abaixo de 10 dias, sem grandes disfunções parecem ter maior benefício de ECMO. 
• A COVID-19 apresenta alta mortalidade de pacientes em ECMO, sobretudo na segunda onda da pandemia, podendo estar relacionado à experiência da equipe e a seleção do melhor paciente candidato a terapia.