ATS 2024: Clinical Year in Review  

Todo ano, o congresso da American Thoracic Society (ATS) realiza o Clinical Year in Review, onde são apresentados os principais destaques do último ano em diversos assuntos da terapia intensiva e da pneumologia. 

Asma  

• Realocar famílias pobres para regiões mais ricas de Baltimore (EUA) reduziu a chance de exacerbação em 54%; 
• A infecção por VSR, seja leve, seja grave, é fator de risco para desenvolvimento de asma na infância. Prevenir essa infecção poderia reduzir em 15% o número de casos de asma; 
• O conceito de remissão em vigência de imunobiológico está em desenvolvimento. Em um estudo retrospectivo, remissão foi atingida por 18% dos pacientes. O principal fator associado à não remissão foi a carga de sintomas e não a função pulmonar. A chance de remissão diminui com o tempo de doença;
• Estudo, randomizado, aberto, demonstrou que é seguro e possível a redução de dose de corticoide inalatório em pacientes em uso de imunobiológico;
• Avaliação de aprisionamento aéreo em tomografias se mostrou um bom biomarcador de gravidade e risco de exacerbação;
• Após estudo de prevalência, a presença de resposta broncodilatadora não auxilia na diferenciação de asma e DPOC, não sendo definidor de asma. Presença de resposta broncodilatadora é preditor de exacerbação sendo um traço tratável. 

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DPOC  

• Publicação do Estudo Boreas: uso de dupilumabe reduziu em 30% as exacerbações (IC 95% 0.58-0.86 p0.001), além de melhorar função pulmonar e qualidade de vida; 
• Publicação do Estudo Enhace 1 e 2: Ensifentrina é um inibidor duplo de fosfodiesterase 3 e 4 inalado que melhorou função pulmonar e reduziu exacerbações; 
• Resultados do estudo STARR2 mostrou que o uso de corticoide sistêmico na exacerbação só teve benefício nos pacientes com perfil eosinofílico; 
• Estudo com tomografia demonstrou que quanto maior o escore de plug de muco, maior mortalidade por DPOC;
• O resultado do SPIROMICS, paciente sintomáticos estão sob maior risco de exacerbar. 

Doença intersticial pulmonar:  

• Estudo PACIFY COUGH avaliou o uso de morfina de liberação controlada em pacientes com FPI, com redução em 39% na frequência de sintomas, sendo bem tolerada e com boa adesão terapêutica; 
• Estudo EVER-ILD avaliou a eficácia da combinação de rituximabe com micofenolato em pacientes com pneumopatia intersticial não específica, com resultados favorecendo o uso da combinação; 
• Resultados de estudo restrospectivo mostrou que pacientes com doença intersticial fibrosante não-FPI, com telômetro curto, que receberam imunossupressão, têm pior desfecho. Telômero pode ser um importante biomarcador para definições terapêuticas;  
• Estudo retrospectivo sobre acompanhamento a longo prazo de alterações intersticiais em tomografia mostrou uma média de tempo de 3 anos para progressão. A presença de favolamento é sinal de gravidade e o seguimento deve ser mais curto; 
• Cerca de 8% dos pacientes que receberam alta após internação com covid mantém alterações intersticiais; 
• Nova diretriz da ATS sobre tratamento de esclerose sistêmica associada à doença intersticial apresenta recomendação forte para micofenolato. 

Câncer de pulmão: 

• A mortalidade do câncer de pulmão está reduzindo mais rapidamente que a incidência; 
• Mais casos com doença localizada tem sido diagnosticados, refletindo o benefício do rastreio; 
• American Cancer Society atualizou a indicação de rastreio: pacientes entre 50 a 80 anos com carga tabágica > 20 maços/ano, retirando o critério de interrupção do tabagismo; 
• Estudo de vida real com mais de um milhão de pacientes mostrou que apenas 23% seguiu com a realização de TC anual; 
• Estudo retrospectivo (PROSPR) sobre complicações secundárias ao rastreio de nódulo, mostrou que as complicações na vida real são mais frequentes que no NLST. 76% das complicações ocorreram em pacientes com câncer; 
• Ressecção sublobar é não inferior à ressecção lobar nos casos T1aN0; 
• Resultados do ADAURA mostram benefício no uso de osimertinibe após ressecção cirúrgica  de pacientes estágio IIB e IIIA;  
• Atividade física aumentou probabilidade de sobreviver ao câncer de pulmão.

Doença vascular pulmonar  

• Resultados do estudo STELLAR mostrou que Sotatercept melhorou não somente a performance no TC6M como também teve impacto em outros parâmetros hemodinâmicos da doença, mostrando reversão parcial do remodelamento vascular Logo, o uso dessa medicação poderá melhorar a qualidade de vida e prognóstico de muitos pacientes; 
• De acordo com a análise do COMPERA, registro que incluiu 1.120 pacientes HAP tipo 1, 81% desses têm pelo menos uma comorbidade associada e isso foi associado à menor taxa de resposta ao tratamento; 
• Estudo sobre os efeitos a longo prazo da endarterectomia na HAP por TEP crônico mostrou que, embora seja o tratamento de escolha, 42% dos pacientes mantiveram hipertensão pulmonar no pós operatório; 
• Resultados da extensão do estudo INCREASE sobre o uso de trepostinil na HAP associada à doença intersticial confirmou o benefício no TC6M, além de ter havido redução na taxa de exacerbação; 
• Cerca de 80% dos pacientes com disfunção diastólica e ICFEP apresentam HP associada, sendo considerado fator de mau prognóstico.

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Terapia Intensiva:  

• Estudo CAPE COD sobre corticoide em PAC mostrou benefício com redução de mortalidade em pacientes graves com início precoce; 
• Ensaio clínico sobre intubação em pacientes com rebaixamento do nível de consciência por intoxicação exógena mostrou que em casos, sem crise convulsiva, a não intubação foi não inferior à intubação  
• Intubação eletiva com videolaringo tem maior taxa de sucesso em primeira tentativa que laringoscópio tradicional; 
• Estudo PATCH trauma confirmou resultado do CRASH-2 sobre o uso de ácido tranexâmico, onde o grupo intervenção teve redução de mortalidade; 
• Estudo randomizado PROPHY-VAP sobre profilaxia de PAV em pacientes com lesão cerebral aguda mostrou redução de mortalidade e menos dias de antibiótico no grupo que fez dose única de ceftriaxone após intubação.

Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA):  

• Critérios globais de definição de SDRA: Mais sensível e menos específico que Berlim. Ainda não endossado pelas sociedades médicas; 
• Imagem: inclusão do USG com linhas B e/ou consolidações; 
• Gravidade: divisão entre intubados e não intubados;
• Não intubados: P/F < 300 ou SpO2/FiO2 < 315 em CNAF com > 30L ou CPAP com PEEP > 5 cmH2O; 
• Intubados: segue classificação tradicional, incorporando a relação SpO2/FiO2 < 315; 
• Relação SpO2/FiO2 só tem valor quando SpO2 < 97%. Atenção especial aos pacientes de pele preta;  
• Escore SDRA para USG: tão sensível quanto os critérios usados atualmente, aumentando a acurácia do diagnostico. Contudo, restam dúvidas quanto ao método ser examinador dependente;
• SDRA por covid-19: plasma convalescente com altos títulos de anticorpos reduziu mortalidade em 28 dias em pacientes graves e no início da doença; sinvastatina não fez diferença; 
• ATS x ESICM: Principal divergência é sobre o uso de bloqueador neuromuscular, onde a sociedade europeia é contra e a americana faz uma recomendação condicional. 

 Sepse  

• Sepse é uma síndrome heterogênea com dois perfis fenotípicos: hipoinflamatório e hiperinflamatório, assim como ocorre na SDRA;  
• Perfil hiperinflamatório apresenta maior mortalidade; 
• Análise post-hoc do estudo PROWESS-SHOCK identificou benefício de utilizar proteína C ativada no grupo hiperinflamatório; 
• Estudo de coorte retrospectiva avaliou tempo de antibiótico e mortalidade, reforçando que paciente com choque deve ter início precoce; 
• Estudo randomizado controlado comparando tazobactan com piperacilina X cefepime, avaliando o risco de toxicidade de cada um desses, mostrou uma discreta redução de dias livres de delirium ou coma no grupo do tazobactan (OR 0,79 IC95% 0,65 – 0,95);  
• Estudo comparando hidrocortisona com hidrocortisona e fludrocortisona na sepse mostrou discreto benefício em mortalidade no grupo combinado; 
• Estudo chinês sobre Xuebijing na sepse mostrou que o grupo que utilizou essa substancia teve redução de mortalidade em 25%; 
• Estudo randomizado STRESS-L com betabloqueador em sepse foi interrompido por ausência de benefício.

ECMO  

• Estudo controlado, randomizado, aberto sobre uso de ECMO VA em choque cardiogênico não mostrou benefício em mortalidade no braço da ECMO, com mais complicações ocorrendo no grupo intervenção. Se houver, o benefício do suporte extracorpóreo deve ser balanceado com as complicações relacionadas ao dispositivo; 
• Estudo multicêntrico, randomizado aberto sobre o uso de ECMO durante PCR por arritmia ventricular não mostrou diferença em mortalidade em 3 a 6 meses, embora uma proporção maior de pacientes com o ECMO tenha sobrevivido até ser admitido para na unidade de terapia intensiva do que a RCP convencional;  
• Estudo controlado, multicêntrico e randomizado sobre prona na ECMO mostrou que não houve aumento de eventos adversos no grupo da prona, embora a realização dessa manobra não tenha diminuído o número de dias de ECMO. Chama atenção que no grupo da prona, a taxa de PCR foi menor que no grupo controle com OR 0,27 [IC 95% 0,08;0,92], P=0,05; 
• Estudo retrospectivo, observacional em obesos com SDRA e ECMO (ECMObesity Study) mostrou que a obesidade está associado a uma diminuição da mortalidade na UTI: OR 0,63 [IC 95% 0,43;0,93];
• Estudo prospectivo, observacional sobre transfusão no ECMO (PROTECMO) não mostrou benefício em manter valores de hemoglobina mais elevado, reforçando que o limiar para transfusão no paciente com ECMO deve ser o mesmo de pacientes sem ECMO; 
• Estudo multicêntrico, aberto sobre a farmacocinética de 11 antimicrobianos no ECMO mostrou que dosagem sérica é fundamental, visto a grande variação entre os participantes (coeficientes de variação ≥ 30%). Essa variação aumentou ainda mais com o uso de hemodiálise concomitante.

Saúde pulmonar mundial  

• O uso de fogão à combustível fóssil aumentou consideravelmente o risco de doenças respiratórias quando comparado ao fogão por indução. Risco de pneumonia (OR 1,26, 1,03 -1,53; p=0,025) e de DPOC (OR 1,15, 1,06-1.25; p=0,0011);
• Comparando gás com carvão, o risco com fogão à gás é menor, sendo uma fonte de energia de transição, enquanto não é possível utilizar eletricidade para todos;
• Tuberculose na infância está relacionado à piora da função pulmonar em fase adulta, assim como tuberculose na fase adulta também está associada à pior qualidade de vida. 

Tuberculose  

• Estudo TRUNCATE TB mostrou que o tratamento com bedaquilina e linezolida em esquema de 12 semanas teve não inferioridade ao esquema tradicional de 26 semanas, com maior adesão terapêutica;
• STREAM stage 2 é um estudo sobre tratamento em tuberculose resistente onde se comparou o esquema de 9 meses oral com bedaquilina X injetável, sendo o esquema oral superior ao injetável;
• Atualmente, há uma compreensão de que o comportamento da tuberculose não é tão binário (latente x ativa), havendo um estágio subclínico de transição entre essas;
• Estudo RATIOS mostrou que suplementação nutricional reduziu em 40% a incidência de casos de tuberculose de pessoas contactantes. 

Doença ocupacional  

• Incêndio florestal provocou aumento na incidência de exacerbações por asma; 
• Silicose atinge principalmente imigrantes latino-americanos nos EUA, os quais não estão assistidos pelo sistema de saúde; 
• Estudo sobre a exposição ao gás mostarda no Irã demonstrou que mais de 50% apresenta pneumopatia;
• Estudo sobre exposição ambiental e sarcoidose mostrou que exposição a metais aumenta a chance na população afrodescendente; 
• Trabalho avaliando risco de asma e uso de gás na cozinha mostrou que 12% dos casos de asma poderiam ser evitados com fogão elétrico; 
• Exposição ao benzeno aumenta a chance de câncer de pulmão.

Medicina do sono  

• MARIPOSA trial é um estudo de fase II que avaliou a segurança e eficácia do uso de Aroxibutinina (antimuscarinico) e Atomoxetina (inibidor de recaptação de norepinefrina) na SAOS teve redução dos eventos noturno; 
• Meta-análise sobre os efeitos do CPAP na prevenção de eventos cardiovasculares demonstrou que a adesão reduziu um risco de recorrência de eventos cardiovasculares, sugerindo que a adesão é um fator chave no prevenção de eventos cardiovasculares em pacientes com SAOS.