Como identificar a possível causa da tosse persistente?

Em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, separamos mais informações sobre o que fazer quando um paciente chegar à emergência com tosse persistente. Veja as melhores condutas médicas no Whitebook Clinical Decision!

Tosse na emergência: o que preciso saber?

No que diz respeito à classificação, a tosse pode ser classificada, com base em seu tempo de evolução, em:

• Aguda: Até 3 semanas;
• Subaguda: Entre 3 e 8 semanas;
• Crônica: Mais de 8 semanas.

Principais causas da tosse

Tosse aguda: Em geral, são causas facilmente identificáveis pelo contexto clínico, sendo elas: infecções de vias aéreas superiores (resfriado comum, sinusite, faringite); e infecções de vias aéreas inferiores (traqueobronquites, pneumonia).

Tosse subaguda: Neste grupo, identifica-se a tosse pós-infecciosa em pacientes com infecção respiratória e as tosses crônicas, que motivam atendimento médico ainda no perí­odo subagudo (ou seja, antes das oito semanas que caracterizam a cronicidade).

Tosse crônica: Principal alvo de investigação, apresenta amplo diagnóstico diferencial, sendo as principais causas: asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (bronquite crônica), rinossinusite crônica, doença do refluxo gastroesofágico, tabagismo, bronquiectasias, uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina, tuberculose, câncer de pulmão, bronquite eosinofí­lica e outras. Para mais informações, acesse Tosse Crônica na Atenção Primária.

Apresentação clínica da tosse

Por se tratar de amplo diagnóstico diferencial, a avaliação deve ser baseada em dois aspectos: investigar a possibilidade de doenças mais prevalentes (como rinossinusopatia, asma ou doença do refluxo) e excluir doenças de maior gravidade (como câncer de pulmão).

Avaliar sinais de infecção: Principal causa de tosse aguda é a infecção viral. Avaliar a presença de sintomas sugestivos de infecção viral como rinossinusite aguda, coqueluche, gripe.

Avaliar histórico de tabagismo: Causa direta de tosse irritativa e fator de risco para outras causas de tosse, como doença pulmonar obstrutiva crônica e neoplasias de pulmão e laringe.

Avaliar exposição a alérgenos e irritantes externos: Causa frequente de tosse irritativa e de associação com atopia, e importante fator de risco para rinossinusopatias crônicas.

Avaliar medicamentos em uso: Betabloqueadores e, especialmente, inibidores da enzima conversora de angiotensina são frequentemente relacionados à tosse crônica.

Revisão de sistemas: Deve ser realizada com cuidado em busca de sintomas que acompanham o quadro, principalmente sintomas respiratórios (asma, bronquite crônica, bronquiectasia) e gastrintestinais (doença do refluxo gastroesofágico).

Avaliar a presença de sinais de alarme (red flags):

• Estridor;
• Hemoptise;
• Síndrome consumptiva associada;
• Presença de sintomas B;
• Mudança no padrão da tosse em tabagistas ou ex-tabagistas.

Caracterí­sticas das principais causas

Doenças de vias aéreas superiores: Tosse subaguda/crônica por gotejamento pós-nasal é muito frequente na prática clí­nica. Costuma ser acompanhada de rinorreia, congestão nasal e cefaleia. Pode ser causada por rinossinusites alérgicas e infecciosas, nasofaringites, resfriado comum e outras sinusopatias crônicas.

Asma: Segunda principal causa de tosse em adultos e a mais comum em crianças. Costuma ser acompanhada por sibilância e dispneia, porém, em muitos casos, é a única manifestação da doença. Pode apresentar um caráter sazonal e/ou ser desencadeada por exposição a alérgenos, frio, exercí­cio fí­sico e outros. Deve ser suspeitada em pacientes com história familiar ou pessoal de atopia.

Doença do refluxo gastroesofágico:

• Terceira principal causa de tosse subaguda/crônica em adultos;
• A tosse, neste caso, pode ser explicada pela estimulação de receptores no trato respiratório superior durante episódios de refluxo, por refluxo faringolarí­ngeo ou por ativação do reflexo de tosse no esôfago distal;
• Pode vir acompanhada de sintomas gastrintestinais clássicos, como pirose retroesternal e regurgitação ácida; porém, a tosse pode ser uma manifestação isolada da doença;
• Em casos de refluxo faringolaríngeo, sintomas de rouquidão e disfonia também podem estar presentes.

Infecção de vias aéreas inferiores: Consiste em causa comum de tosse aguda, porém pode apresentar desde tosse subaguda à crônica após resolução do quadro agudo. Outras doenças de vias aéreas inferiores que podem causar tosse crônica e devem ser avaliadas são bronquiectasias e tuberculose pulmonar.

Tuberculose: Importante causa de tosse subaguda/crônica no Brasil. Suspeita-se do diagnóstico em pacientes com tosse seca ou produtiva, podendo apresentar escarros hemoptoicos, febre vespertina com calafrios, sudorese noturna e emagrecimento. Deve-se investigar história de contato com pacientes com tuberculose ou sintomáticos respiratórios, bem como avaliação socioeconômica.

Bronquiectasias: Tosse seca ou produtiva com escarro mucopurulento, decorrente de um processo inflamatório crônico com destruição de vias aéreas inferiores. Ocorre predomínio da expectoração no período da manhã, que pode ser de grande volume. A doença costuma estar relacionada com infecções crônicas ou recorrentes de vias aéreas inferiores, como por pneumonias de repetição, microbactérias do complexo avium (MAC) ou em pacientes portadores de fibrose cí­stica.

Doença pulmonar obstrutiva crônica (componente de bronquite crônica): Definida como a presença de tosse e escarro produtivo na maioria dos dias por pelo menos três meses e por mais de dois anos consecutivos. É mais comum em pacientes tabagistas ou ex-tabagistas.

Câncer de pulmão: Causa temida de tosse crônica, que deve ser considerada em qualquer paciente tabagista e ex-tabagista, principalmente nas seguintes condições:

• Nova tosse de aparecimento recente ou com mudança de padrão em fumante com tosse crônica relacionada ao tabagismo;
• Tosse que persiste por mais de um mês mesmo após cessação tabágica;
• Hemoptise na ausência de infecção de vias aéreas;
• História de emagrecimento importante.

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