Whitebook: Como a invaginação intestinal se apresenta?

Esta semana, falamos no Portal PEBMED sobre um caso de invaginação intestinal. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, vamos falar sobre a apresentação clínica desta condição na pediatria.

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Definição: É definida quando parte do trato digestivo se introduz (invagina) dentro de um segmento adjacente. É a causa e a emergência abdominal mais comuns de obstrução entre 3 meses e 6 anos de idade. Aproximadamente 90% dos casos em crianças são de origem idiopática. Ocorre na proporção meninos:meninas de 2:1.

Fisiopatologia: A invaginação intestinal acontece quando a peristalse projeta o segmento proximal do intestino para dentro do segmento distal adjacente e essa invaginação vai piorando com a peristalse anterógrada, aumentando a extensão da invaginação em direção ao intestino distal. Ocorre compressão dos vasos linfáticos e mesentéricos, o que causa edema da parede intestinal e congestão venosa. Ocorre secreção de muco e sangramento para a luz intestinal com saída de fezes em “geleia de framboesa”. Caso não seja revertida, pode complicar com isquemia e necrose intestinal com translocação bacteriana, perda de líquido para o terceiro espaço, sepse e choque séptico.

Apresentação clínica

Anamnese

A causa da invaginação intestinal é idiopática na maior parte das vezes, mas pode ser desencadeada por:

• Divertículo de Meckel;
• Tumores como linfoma e tumor carcinoide;
• Pólipos intestinais (ex. síndrome de Peutz-Jeghers);
• Fibrose cística;
• Hematoma intramural por púrpura de Henoch-Schönlein;
• Corpos estranhos, incluindo cateteres nasoenterais;
• Outros.

É importante buscar na anamnese sinais que sugiram fatores desencadeantes.

Quadro clínico: O quadro se compõe de vômitos, dor abdominal e passagem de sangue e muco pelo reto. É a causa de obstrução intestinal mais comum entre 5 meses e 3 anos de idade. Os pacientes podem ser letárgicos e comumente apresentam história de infecção de vias aéreas superiores previamente ao quadro. Alguns pacientes podem apresentar massa abdominal palpável.

Tipo de dor: A dor é do tipo cólica, de caráter intermitente e de grande intensidade. Durante a crise álgica, a criança pode ser vista dobrando as pernas sobre o abdome e/ou chutando o ar. Entre os períodos de dor, a criança permanece calma e aliviada.

Vômitos: Inicialmente, são não biliares, mas conforme ocorre obstrução intestinal, os vômitos se tornam biliares.

Hemorragia digestiva: Ocorre hemorragia digestiva baixa, com padrão de fezes que parecem “geleia de framboesa”, contendo sangue, muco e mucosa intestinal nas primeiras 12 horas.

Os atrasos do diagnóstico e tratamento são as causas mais comuns de complicações. São elas: perfuração intestinal, sepse decorrente de peritonite não diagnosticada, hemorragia intestinal, necrose intestinal, recorrência da intussuscepção.

Fatores de risco: Sexo masculino (relação homem:mulher 3-8:1) .

Exame Físico

Estado geral: Em casos de choque, a criança pode estar pálida, diaforética ou hipotensa. No início do quadro, a criança pode estar em bom estado geral; durante crise álgica, o paciente pode se apresentar letárgico e com choro intenso. Febre é sinal mais tardio durante a evolução da doença e indica infarto intestinal.

Exame abdominal: A palpação do abdome geralmente revela uma massa em forma tubular (em forma de “salsicha”) levemente dolorosa, mais frequente no quadrante superior direito. Distensão abdominal pode estar presente em situações com obstrução intestinal. Sinais de peritonite estão presentes após necrose e perfuração intestinal.

A tríade clássica de dor, massa abdominal palpável e fezes em “geleia de framboesa” ou com sangue é observada em 20 a 60% dos pacientes com invaginação intestinal.