WFPICCS 2024: Neuromonitorização em pacientes pediátricos submetidos à ECMO

No último congresso da World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies (WFPICCS) realizado em Cancún, México, uma palestra apresentada pelo Dr. Ryan Barbaro (Universidade de Michigan, Estados Unidos) abordou o tema “neuromonitorização em pacientes pediátricos submetidos à oxigenação por membrana extracorpórea” (extracorporeal membrane oxygenation – ECMO). De fato, a monitorização cerebral e as complicações após a alta hospitalar da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) foram tópicos bastante discutidos em todo o congresso.  

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A discussão

A linha de pesquisa do Dr. Barbaro visa aprimorar os resultados em curto e em longo prazo para crianças submetidas à ECMO. Um de seus trabalhos, publicados em 2019, mostrou que os escores de gravidade de doença Pediatric Risk of Mortality-III (PRISM-III), Pediatric Index of Mortality-2 (PIM-2) e Pediatric Logistic Organ Dysfunction (PELOD) não são adequadas para ajuste de risco pré-ECMO, pois não discriminam adequadamente a mortalidade. Ao invés delas, devem ser utilizados escores derivados especificamente da população que utiliza ECMO para ajustar o risco dessas populações, ao contrário dos escores gerais desenvolvidos para a população geral de UTIP. 

Gostaria de destacar um estudo recentemente publicado no periódico ASAIO Journal e discutido pelo Dr. Ryan em sua palestra: Clinical Guidelines for Routine Neuromonitoring in Neonatal and Pediatric Patients Supported on Extracorporeal Membrane Oxygenation (Pandiyan et al., 2023). Trata-se do mais recente guideline da organização ELSO (Extracorporeal Life Support Organization). A ELSO recomenda para todos os pacientes: 

• Em bebês com ultrassonografia (USG) transfontanela prévia anormal e em bebês de alto risco com fontanela aberta, uma USG transfontanela deve ser obtida antes e depois do início da ECMO, devendo ser considerada diariamente por, pelo menos, 3 a 5 dias após a canulação. Esse exame deve ser realizado conforme necessário em caso de suspeita clínica de lesão neurológica, seguida por uma série de USG transfontanelas subsequentes, de acordo com a necessidade; 
• Em bebês e crianças com suspeita clínica de lesão neurológica aguda ou se achados anormais em outras modalidades de neuro monitoramento, como USG ou oximetria cerebral, uma tomografia computadorizada (TC) de crânio deve ser realizada; 
• Em todos os pacientes submetidos à ECMO, a espectroscopia no infravermelho próximo (near-infrared spectroscopy – NIRS) para monitorização contínua da oximetria cerebral, pode ser considerada para acompanhar as tendências na oxigenação do tecido cerebral. Uma queda na saturação regional de oxigênio cerebral superior a 20% em relação ao valor basal pode estar associada a lesão neurológica e exigir uma investigação mais detalhada; 
• Iniciar a monitorização contínua com eletroencefalograma (EEG) pode ser uma medida a ser considerada dentro de 12 a 24 horas após a canulação da ECMO por um período de, pelo menos, 24 a 48 horas. A monitoração prolongada por no mínimo 24 horas após o controle das crises pode ser considerada se houver convulsões ou anormalidades interictais detectadas no EEG contínuo (cEEG). Já o EEG intermitente pode ser considerado em locais com limitação de recursos e ser estendido para o cEEG se houver anormalidades; 
• Recomenda-se, para neuro monitoramento e para identificação precoce de lesão neurológica, uma combinação das modalidades mencionadas acima, como USG, TC de crânio, cEEG, oximetria cerebral e ultrassonografia Doppler transcraniana.  

Medidas opcionais mencionadas pela ELSO

• A ultrassonografia Doppler transcraniana pode medir as velocidades do fluxo sanguíneo cerebral e o índice de pulsatilidade, possibilitando a detecção de lesões neurológicas. No entanto, isso foi estudado apenas em pequenos grupos de pacientes sob suporte de ECMO e não é recomendado para neuromonitoramento de rotina; 
• Marcadores plasmáticos de lesão cerebral estão sendo pesquisados para detectar lesões neurológicas em pacientes submetidos à ECMO. Contudo, eles não estão disponíveis para detecção rápida e uso clínico e não são recomendados para neuro monitoramento de rotina; 
• As evidências sobre o uso de potenciais evocados somatossensoriais na detecção de lesões neurológicas são limitadas em pacientes sob ECMO e não são recomendadas para neuromonitoramento de rotina; 
• A pupilometria pode auxiliar no prognóstico neurológico precoce; entretanto, há poucos estudos disponíveis e não é recomendada para monitoramento de rotina. 

Em grupos de alto risco, de acordo com a ELSO

• Pacientes submetidos à reanimação cardiopulmonar extracorpórea, com histórico de parada cardíaca antes ou durante a ECMO, doença cardíaca congênita ou recente circulação extracorpórea, devem ser monitorados idealmente com cEEG, oximetria cerebral e USG transfontanela (no caso se o paciente foi um bebê); 
• Pacientes que apresentam crises clínicas recentes devem ser monitorados com cEEG, e uma TC de crânio pode ser considerada; 
• Pacientes que exibem alterações agudas no exame neurológico devem ser avaliados com TC de crânio e cEEG. USG transfontanelas devem ser consideradas para bebês.

Veja os destaques do congresso da World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies!