Ventilação não invasiva em crianças com crise asmática

Para avaliar os benefícios e os riscos da ventilação não invasiva (VNI) em crianças com crise asmática adicional ao tratamento convencional com broncodilatadores e corticosteróides, Korang e colaboradores fizeram uma revisão sistemática publicada na Cochrane Library em outubro de 2024. Neste artigo, destacaremos como foi feita e quais foram os resultados obtidos. 

Metodologia 

Fizeram uma busca no Cochrane Airways Group Specialised Register, CENTRAL, MEDLINE, Embase, ClinicalTrials.gov e no WHO ICTRP desde o início até março de 2023, sem restrições quanto ao idioma de publicação. O método de coleta de dados foi feito de acordo com os métodos Cochrane. 

As medidas de desfecho primário foram mortalidade por todas as causas, eventos adversos graves e pontuação de sintomas de asma. Os desfechos secundários foram eventos adversos não graves, qualidade de vida relacionada à saúde, gases sanguíneos arteriais e pH, pneumonia, custo e tempo de internação na unidade de terapia intensiva pediátrica (UTIP). 

Os parâmetros no BIPAP foram EPAP de 4-5cmH2O e IPAP de 8-12cmH20 com máscaras nasais ou “full face” (englobando toda a face) no modo S/T (espontâneo com tempo marcado), que permite o paciente faça respirações controladas (com frequência respiratória mínima configurada) e espontâneas. Um estudo usava bolus de cetamina 1mg/kg ou infusão contínua de cetamina 0,5-2mg/kg/h via EV para pacientes que ficavam agitadas com o BiPAP. 

Veja também: Uso da ventilação não invasiva no tratamento da bronquiolite: existe melhora do prognóstico?

Resultados 

Incluíram três estudos controlados randomizando 60 crianças com crise asmática para ventilação não invasiva com BiPAP (dois níveis de pressão positiva nas vias aéreas na inspiração -IPAP- e na expiração- EPAP) e 60 crianças para controle em UTIP. Os controles receberam tratamento padrão. A idade média das crianças variou de três a seis anos, incluindo pacientes com menos de 18 anos de idade, e a gravidade da asma variou de moderada a grave. As características dos grupos BiPAP e controle eram semelhantes. 

Nenhum dos estudos relatou mortes ou eventos adversos graves (exceto um estudo que relatou taxa de intubação). Dois estudos relataram pontuação de sintomas de asma no grupo BiPAP. Em um estudo, a pontuação de sintomas de asma no grupo BiPAP foi −2,50 de diferença média (DM), com intervalo de confiança de 95% (IC) −4,70 a −0,30, com P valor de 0,03; 19 crianças) menor no grupo BiPAP. No outro estudo, que foi transversal, o BiPAP foi associado a uma pontuação média de sintomas de asma menor com diferença média de 3,7, incluindo  16 crianças; com nível de evidência muito baixo), mas os pesquisadores não relataram um desvio padrão, e não pôde ser estimado a partir da primeira fase do mesmo. A redução em ambos os estudos estava acima da nossa diferença mínima importante predefinida. No geral, o BiPAP com tratamento padrão pode reduzir a pontuação dos sintomas de asma em comparação ao tratamento padrão sozinho, mas a evidência é muito incerta.  

O único evento adverso grave relatado foi a taxa de intubação em um estudo. O estudo teve uma taxa de intubação de 40% e mostrou que o BiPAP pode resultar em uma grande redução na taxa de intubação (razão de risco 0,47, IC de 95% 0,23 a 0,95; 78 crianças), mas a evidência é muito incerta. A análise post-hoc mostrou que o BiPAP pode resultar em uma leve diminuição na duração da internação na UTIP (DM −0,87 dia, IC de 95% −1,52 a −0,22; incluindo 100 crianças), mas a evidência é muito incerta. A meta-análise ou a análise sequencial do estudo não foram possíveis devido a relatórios insuficientes e diferentes sistemas de pontuação. Todos os três estudos tiveram alto risco de viés com imprecisão grave dos resultados, levando a um nível de evidência muito baixo. 

Nenhum estudo relatou os desfechos qualidade de vida relacionada à saúde, gases sanguíneos arteriais e pH, e custo de internação hospitalar. 

Apenas um estudo relatou que não houve casos de pneumonia. 

Discussão e Conclusão 

As evidências disponíveis atualmente para o uso do BiPAP ainda são incertas com baixo nível de evidência, mas pode melhorar a pontuação de sintomas de asma, diminuir a taxa de intubação e reduzir um pouco o tempo de internação em UTIP. É necessário fazer estudos controlados randomizados maiores com baixo risco de viés para avaliar melhor a evidência. Como intensivista pediátrica e sabendo que a VNI pode ser usada como um tratamento na insuficiência respiratória aguda que previne a intubação, considero que é muito difícil e pode gerar um conflito ético deixar de oferecer a VNI se disponível ao grupo controle para fazer estudos controlados randomizados grandes, por isso pode ser que não sejam feitos esses estudos.