Sono pediátrico: medidas subjetivas e objetivas são equivalentes?

O sono consiste em um processo multidimensional e essencial para o desenvolvimento saudável de crianças e adolescentes. No entanto, medidas tanto subjetivas quanto objetivas captam aspectos distintos do sono pediátrico e frequentemente apresentam concordância inconsistente, o que dificulta sua avaliação. 

Recentemente, uma revisão sistemática com metanálise foi conduzida por pesquisadores da Dinamarca e publicada no periódico Sleep Medicine. O estudo avaliou a correlação entre as abordagens de mensuração em quatro dimensões fundamentais do sono — duração, continuidade, regularidade e qualidade — em crianças e adolescentes sem transtornos do neurodesenvolvimento. O objetivo foi identificar seus pontos fortes, limitações e implicações para a prática clínica e a pesquisa em sono pediátrico. 

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Como a revisão sistemática comparou as medidas de sono 

Foi realizada uma busca abrangente nas bases de dados CINAHL, Embase, MEDLINE e PsycInfo, com última atualização em agosto de 2024. Os pesquisadores também recuperaram as referências dos estudos incluídos. 

Os critérios de inclusão foram estudos que relataram pelo menos uma medida subjetiva e uma objetiva de sono em participantes com idades entre 2 e 17 anos. Também foram incluídos pacientes com distúrbios neurológicos não relacionados ao neurodesenvolvimento, como lesão cerebral adquirida. Também foram considerados estudos que relataram duração, continuidade, regularidade ou qualidade do sono, avaliadas por pelo menos uma medida objetiva — actigrafia (AG), monitoramento de vídeo ou polissonografia (PSG) — e pelo menos uma medida subjetiva — questionário, pesquisa, registro ou diário. Para serem elegíveis, os resumos precisavam declarar explicitamente que a AG foi utilizada para avaliar o sono. Além disso, foram incluídos questionários sobre apneia obstrutiva do sono (AOS) que continham uma pergunta sobre o funcionamento diurno, assim como questionários respondidos pelos pais ou pelas próprias crianças. 

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Quais estudos foram excluídos da análise? 

• Crianças com transtornos do neurodesenvolvimento, como transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (TDAH), transtorno do espectro autista (TEA), deficiência intelectual, atraso no desenvolvimento e síndromes genéticas raras; 
• Distúrbios primários do sono, como narcolepsia, apneia do sono, síndrome das pernas inquietas e transtorno dos movimentos periódicos dos membros; 
• Casos de suspeita de AOS, quando a população havia sido selecionada com base nessa suspeita; 
• Gestantes, mães e mulheres no pós-parto; 
• Jovens adultos e estudantes universitários, quando a idade especificada, em média e desvio-padrão, não constava no resumo; 
• Lactentes; 
• Pacientes em tratamento com medicamentos sedativos ou indutores do sono, ou com outras medicações que afetassem o sono; 
• Estudos que utilizaram apenas diários de sono para ajustar variáveis objetivas obtidas por AG; 
• Estudos que utilizaram questionários não especificados, nos quais não ficava claro, a partir do resumo, se medidas subjetivas de sono estavam incluídas; 
• Estudos que utilizaram a AG exclusivamente para medir atividade física; 
• Estudos nos quais o intervalo entre as avaliações subjetiva e objetiva do sono foi de um mês ou mais. 

Maior concordância foi observada para a duração do sono 

A revisão incluiu 74 estudos. As correlações entre medidas subjetivas e objetivas foram bastante variáveis, tanto dentro de cada dimensão do sono quanto entre elas. 

Os pesquisadores observaram que as correlações mais fortes ocorreram em relação à duração do sono. Os questionários mostraram correlações fracas a moderadas com a AG ou a PSG, particularmente nos dias úteis (r = 0,32), com menor concordância nos fins de semana (r = 0,14). Por outro lado, os diários de sono demonstraram correlações fortes com a AG, tanto nos dias úteis (r = 0,74) quanto nos fins de semana (r = 0,75), indicando maior concordância com as medidas objetivas. 

Em comparação com o tempo total de sono, a latência para o início do sono foi avaliada em um número muito menor de estudos, o que limitou a robustez das evidências. Os questionários apresentaram correlações fracas com a AG, com associações mais fortes quando utilizada a correlação de Spearman (r = 0,33) do que a de Pearson (r = 0,09). Por outro lado, os diários de sono demonstraram concordância moderada com a AG (r = 0,52), sugerindo uma estimativa subjetiva da latência para o início do sono mais confiável do que os questionários. 

Continuidade, regularidade e qualidade apresentaram menor concordância 

Quanto à continuidade do sono, as medidas subjetivas apresentaram baixa concordância com as objetivas quando o tempo de vigília após o início do sono foi obtido por meio de questionários (r = 0,08). Por outro lado, os diários de sono demonstraram correlação moderada com a AG (r = 0,34), indicando que fornecem uma estimativa subjetiva mais precisa da continuidade do sono noturno do que os questionários. 

As evidências sobre a regularidade do sono foram limitadas e heterogêneas. A maioria dos estudos avaliou o cronótipo, o ponto médio do sono ou o horário do sono, observando-se correlações moderadas entre as medidas baseadas em questionários e o ponto médio do sono derivado da AG. A variabilidade substancial nos desfechos e nos métodos de relato impediu a realização de uma síntese quantitativa. 

Quanto à qualidade do sono, as correlações entre medidas subjetivas e objetivas foram, de modo geral, fracas e inconsistentes. 

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Como escolher a ferramenta de avaliação na prática 

O estudo concluiu que, de modo geral, as medidas subjetivas e objetivas do sono apresentam concordância fraca e altamente variável em todas as principais dimensões do sono em crianças. As correlações foram mais fortes para o tempo total de sono, especialmente quando as avaliações ocorreram simultaneamente. A qualidade do sono apresentou a menor concordância. Além disso, os resultados indicam que os métodos subjetivos e objetivos captam aspectos complementares e não intercambiáveis do sono pediátrico. Dessa forma, é importante selecionar as ferramentas de avaliação de acordo com a dimensão específica do sono e o objetivo do estudo. Pesquisas futuras também exigem maior padronização metodológica. 

Acredito que este estudo traz implicações importantes tanto para a prática clínica quanto para a pesquisa. O estudo mostrou que as avaliações subjetivas e objetivas do sono não devem ser utilizadas de forma intercambiável, pois captam dimensões distintas do sono. Na rotina, os questionários e os diários de sono podem ser usados como métodos de primeira linha. Métodos objetivos, como a AG ou a PSG, devem ser considerados quando houver necessidade de avaliação mais precisa da qualidade ou da continuidade do sono, ou quando as queixas forem mais complexas. A revisão também destaca que a escolha das ferramentas de avaliação deve se basear na questão clínica específica, sem pressupor que uma única medida forneça uma avaliação abrangente do sono pediátrico.