Síncope/pré-síncope e sua relação com mortalidade precoce em pacientes com TEP

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Em unidades de emergência, atendimentos por síncope envolvem os mais diferentes perfis de pacientes, desde jovens sem medicação de uso regular e com provável síncope vaso-vagal até idosos com estenose aórtica grave. O prognóstico da síncope varia muito com o tipo de causa/apresentação clínica e perfil do paciente que chega para ser atendido.

Entre as causas de desmaios, sabemos que o tromboembolismo pulmonar (TEP) pode ser a causa subjacente. Para esta entidade, conhecemos alguns fatores que representam gravidade/mau prognóstico: hipotensão/choque, elevação de troponina e disfunção do VD. Sendo assim, pesquisadores italianos resolveram investigar a prevalência de síncope / pré-síncope na apresentação clínica de TEP e se isso pode se traduzir em pior prognóstico em termos de mortalidade precoce (primeiros 30 dias).

O estudo foi feito com os 1.716 pacientes do Registro Italiano de Embolia Pulmonar (prospectivo e multicêntrico) com idade média de 69 anos e diagnóstico confirmado de TEP. As definições de síncope / pré-síncope para cada paciente foi definida a partir de informações colhidas com médicos / paramédicos envolvidos no atendimento e / ou testemunhas / familiares.

Foram analisados dados hemodinâmicos (PA e FC) da admissão hospitalar, ECOTT evidenciando nova disfunção ventricular direita, dosagem de troponina (apenas em 74% dos pacientes), ECG de 12 derivações e Doppler de MMII. A avaliação clínica e terapêutica específica (trombólise? trombectomia percutânea ou cirúrgica?) seguiu as diretrizes da época (2006 a 2010). Deterioração clínica foi definida como: necessidade de vasopressores / inotrópicos, entubação orotraqueal ou PCR. Os pacientes com síncope / pré-síncope foram comparados com os que não tiveram essa apresentação clínica, mas também compararam síncope X pré-síncope.

Síncope e TEP

Dos 1.716 pacientes, 458 (26%) se apresentaram com síncope / pré-síncope e estes eram em média: mais idosos (71.7 ± 14.9 vs 69.3 ± 15.3, p = 0.003), tinham menor PA (116.5 ± 27.7 vs 129.3 ± 25.2, p < 0.0001), estavam mais em choque circulatório (16.8% vs 6.0%, p < 0.001), estavam mais taquicárdicos (100.7 ± 22.3 vs 95.1 ± 21.6, p < 0.0001) e foram mais submetidos a trombólise [17.6% (95% IC 14.1%–21.1%) vs 8.2% (95% IC 6.68%–9.72%), p < 0.001] que os pacientes do controle (sem síncope / pré-síncope).

Houve um certo prejuízo na análise da troponina pois este dado estava ausente em mais de 400 pacientes do grupo controle, mas cerca de metade dos pacientes com TEP + síncope / pré-sincope tinham elevação deste marcador. Não houve diferença significativa entre TVP e disfunção do VD entre esses dois grupos (28% vs 25%).

Quanto à mortalidade por todas as causas nos primeiros 30 dias após o TEP:

• Maior no grupo síncope / pré-síncope [42.5%, (95% IC 37.9%–47.0%) vs 6.2%, (95% IC 4.86%–7.54%) p < 0.0001].

Na comparação síncope X pré-síncope:

• Instabilidade hemodinâmica mais presente em pacientes com síncope;
• Elevação de troponina mais comum em pacientes com síncope;
• Terapia trombolítica mais comum em síncope que em pré-síncope;
• Mortalidade em 30 dias maior para quem teve pré-síncope (47.2% vs 37.4%);

Na análise apenas dos pacientes com instabilidade hemodinâmica, pré-síncope se manteve como um preditor de mortalidade em 30 dias independente de: disfunção ventricular direita, elevação de troponina e terapia trombolítica.

Considerações

– Diferenciar síncope de pré-síncope é comumente um desafio;
– Pacientes com pré-síncope foram menos trombolisados que os que tiveram síncope, o que pode refletir um tratamento trombolítico aquém do ideal como sugerem outros estudos/registros de TEP, ainda mais porque os com pré-síncope eram normalmente mais idosos (mais chance de comorbidades) e apresentavam mais disfunção ventricular direita na alta hospitalar;
– Parte considerável do grupo controle não teve dosagem de troponina;

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Referências:

• Roncon, L., European Journal of Internal Medicine (2018), https://doi.org/10.1016/j.ejim.2018.04.004.