SBP divulga diretriz sobre avaliação e abordagem de dores frequentes em pediatria

Infelizmente, embora a dor seja comum em crianças e adolescentes de todas as idades, ela ainda é bastante negligenciada. Portanto, é imprescindível que o pediatra identifique a dor, avaliando-a corretamente e indicando o tratamento adequado. Em 17 de outubro de 2024, o Departamento Científico de Medicina da Dor e Cuidados Paliativos da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) publicou a diretriz “Dores comuns em pediatria: avaliação e abordagem”. Pontos importantes desta diretriz estão sintetizados a seguir.  

Definição de dor pela IASP 

A IASP (International Association for the Study of Pain) define a dor como “uma experiência sensitiva e emocional desagradável associada, ou semelhante àquela associada, a uma lesão tecidual real ou potencial”, sendo que “a incapacidade de comunicação não invalida a possibilidade de um ser humano ou um animal sentir dor”. 

A dor é multidimensional 

A sensação de dor faz parte de um contexto biopsicossocial que inclui fatores biológicos (idade, gênero, genética, tipo e extensão da lesão ou doença associada), fatores psicológicos (ansiedade, medo e experiências prévias) e fatores socioculturais (ambiente, culturas, crenças, influência familiar e suporte social). Estes fatores modificam a maneira de como a dor é vivenciada, alterando a transmissão de estímulos nociceptivos ao cérebro. 

Experiências prévias de doença e internação hospitalar também podem modificar a sua percepção e a sua capacidade de lidar com a dor. 

Consequências negativas da dor não tratada 

A dor não tratada pode levar ao desenvolvimento de memórias ruins, produzindo mecanismos disfuncionais de enfrentamento de novas experiências dolorosas. Além disso, compromete o desenvolvimento cerebral e possibilita a evolução para dores crônicas no futuro adulto. 

Anatomia da dor 

As vias neurais são formadas ainda na vida intrauterina e a sua maturação persiste até a idade adulta. Com uma idade gestacional de 26 semanas, o feto demonstra maturidade para a transmissão aferente da dor, apresentando comportamento específico como resposta a uma lesão, incluindo sinais autonômicos, hormonais e metabólicos. Quando o bebê nasce, as vias neurais estão completamente formadas, apesar da imaturidade, e passam por processos de mielinização.  

As formas de enfrentamento da dor são influenciadas pelas habilidades cognitivas e pelo processamento das emoções, que se desenvolvem ao longo do tempo e é por isso que crianças expressam a dor de forma distinta dos adultos.  

Fisiologia da dor 

• Dor nociceptiva: a lesão tecidual ativa nociceptores que podem responder ao calor, frio, vibração, estímulos de estiramento e substâncias químicas liberadas pelos tecidos em resposta a uma inflamação, ruptura tecidual ou privação de oxigênio. 

• Dor nociceptiva visceral: ocorre pela ativação de nociceptores nas vísceras. Exemplos: distensão gasosa, compressão por tumores, infecções. 

• Dor nociceptiva somática: ocorre pela ativação de nociceptores em tecidos superficiais ou profundos. Exemplos: câimbra, entorse, ferimentos por objetos cortantes. 

• Dor neuropática: ocorre devido a qualquer processo que lesione os nervos, provocando danos estruturais e disfunção das células nervosas no sistema nervoso periférico ou central. Características comumente relatadas: ardor, choque, fisgada, formigamento, picada, prurido, queimação, sensação de frio. 

• Dor mista: presença de dor nociceptiva e neuropática.  

Duração da dor 

• Dor aguda:  

• Ativação de nociceptores por lesão atual (exemplo: pós-operatório). 

• Ativa o sistema nervoso simpático: pode alterar a frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação de oxigênio e aumentar a pressão arterial. 

• Serve de alerta ao organismo.  

• Cessa com a resolução ou cura da doença 

• Duração < 3 meses. 

• Boa resposta ao tratamento. 

•  Dor crônica:  

• Sensibilização e anormalidades do sistema nervoso central. 

• Adaptação fisiológica do organismo: não há alteração de sinais vitais. Está remotamente associada a uma lesão. 

• Não serve de alerta e traz sofrimento. 

• Não cessa com a resolução ou cura da doença. 

• Duração > 3 meses. 

• Difícil tratamento.  

Avaliação da dor conforme a faixa etária 

Parâmetros fisiológicos aplicados isoladamente não são efetivos para a avaliação de dor. É recomendado o uso de escalas segundo a idade e o nível cognitivo. 

 

​​Faixa etária	​Escala	​Observações
​Neonatos prematuros e a termo	​Neonatal Facial Coding System – NFCS	​Pontuação máxima: 8  ​​Dor: pontuação ≥ 3​
​Até 3 anos	​Faces Legs Activity Cry Consolability Pain Scale – FLACC	​Pontuação máxima:10  ​0: Relaxada  ​1 a 3: dor leve  ​4 a 6: dor moderada  ​7 a 10: dor intensa
​  ​Pré-escolares	​Escala de cores	​Verde a vermelho
	​Esquema corporal	​A criança pinta em um desenho a parte do corpo que dói
​4 a 12 anos	​Faces Pain Scale Revised – FPS-R (Escala facial de dor revisada)	​A criança aponta a face que representa a sua dor
​  ​  ​​≥ 8 anos​	​Escala Visual Analógica – EVA ou VAS	​A criança aponta para que lado está sua dor
	​Escala de classificação numérica 0-10/Escala de Avaliação Verbal	​Pontuação máxima:10  ​0: nenhuma dor   ​10: Dor mais forte possível
​Criança com alterações de desenvolvimento ou deficiências	​Revised Faces Legs Activity Cry Consolability Pain Scale – R-FLACC	​Pontuação máxima:10  ​0: Relaxada  ​1 a 3: dor leve  ​4 a 6: dor moderada  ​7 a 10: dor intensa​

 Nota: Não há escala específica para avaliação de dor neuropática.  

 Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Pediatria, 2024 

Abordagem da dor 

Atualmente, a abordagem da dor em pediatria segue a recomendação da “escada de dois degraus” preconizada pela Organização Mundial de Saúde (OMS). 

Legenda: AINEs – anti-inflamatórios não-esteroidais 

Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Pediatria, 2024 

Estratégias não farmacológicas 

• Neonatos e lactentes: 

• Redução de luzes e de ruídos;  

• Método Canguru ou contato pele a pele; 

• Aleitamento materno; 

• Toque facilitador (facilitated tucking); 

• Enrolamento (swaddling) – até a idade de 6 meses; 

• Música instrumental e canto de capela, até 15 minutos, em prematuros > 31 semanas de idade gestacional. 

• Crianças e adolescentes: 

• Distrações: bolinhas de estresse, brinquedos, cata-vento, livros, vídeos ou jogos eletrônicos; 

• Fisioterapia, terapia ocupacional e educação física; 

• Psicoterapia; 

• Técnicas de dessensibilização; 

• Abordar e cuidar da espiritualidade da criança; 

• Modalidades integrativas: acupuntura, aromaterapia, biofeedback, massagem, relaxamento muscular progressivo, respiração diafragmática; 

• Voltar para a rotina (em geral, a vida normaliza primeiro e a dor só reduz posteriormente): escola, esporte, sono, vida social.  

Estratégias farmacológicas 

Analgésicos simples 

• Paracetamol: liberado desde o nascimento. A eficácia da apresentação IV (intravenosa) é semelhante à VO (via oral). Portanto, o uso IV deve ser restrito a situações em que a VO não é possível; 

• Dipirona: liberado para crianças a partir de 3 meses ou com peso > 5 kg. 

Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) 

• Ibuprofeno e cetoprofeno: liberados a partir de 6 meses. 

Opioides 

• Práticas essenciais:  

1. Devem ser prescritos somente em indicações apropriadas e por médicos treinados, avaliando-se riscos e benefícios; 

1. Seu uso, impacto na dor e efeitos adversos devem ser continuamente monitorados; 

1. Deve haver uma programação para continuação, diminuição gradual ou descontinuação de opioides conforme o quadro da criança, com ciência da criança e de sua família; 

1. Cuidados na aquisição, armazenamento e descarte. 

• Morfina: primeira linha de opioide no tratamento da dor de moderada a intensa; 

• Tramadol:  

• Opioide fraco; 

• Pode ocasionar náuseas e vômitos; 

• Reduz limiar convulsivo; 

• Liberado pela Anvisa para crianças a partir de um ano, mas o uso é recomendado somente a partir de 12 anos devido à escassez de estudos na faixa etária pediátrica; 

• Contraindicações: apneia de origem central, obesidade mórbida, pós-operatório de cirurgia otorrinolaringológica;  

• Codeína: opioide ineficaz e não seguro, contraindicado em pediatria.