Revisão aborda a fragmentação do sono em UTIP

O sono é um processo dinâmico e essencial para o neurodesenvolvimento, crescimento e maturação cognitiva. Em Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP), a arquitetura do sono é frequentemente interrompida por estressores ambientais, intervenções médicas e doenças, levando à fragmentação do sono, que pode prejudicar o sono reparador mesmo quando o tempo total de sono é preservado. Embora a fragmentação do sono esteja associada a delirium, disfunção cognitiva e piores desfechos em adultos, seu papel em crianças criticamente enfermas permanece pouco explorado, apesar da maior vulnerabilidade das crianças devido às suas necessidades de sono durante o desenvolvimento.  

Uma revisão narrativa publicada no Frontiers in Sleep mostra as evidências emergentes sobre a fragmentação do sono em crianças críticas, seu impacto potencial nos desfechos neurocognitivos e emocionais e estratégias para reduzir a fragmentação e proteger o sono como um alvo modificável para cuidados neuroprotetores em terapia intensiva pediátrica. O artigo Sleep fragmentation in critically ill children: a review of contributing factors in the pediatric intensive care unit and neurodevelopmental outcomes encontra-se resumido abaixo. 

Importância do sono para o neurodesenvolvimento 

O sono é regulado por mecanismos homeostáticos e circadianos e é composto por ciclos dinâmicos de sono NREM (non-rapid eye movement) e REM (rapid eye movement). O sono de ondas lentas (slow-wave sleep – SWS), que consiste na fase mais profunda do sono NREM, e o sono REM desempenham papéis cruciais na consolidação da memória, no crescimento, na função imunológica, na regulação emocional e no neurodesenvolvimento, principalmente em crianças.  

Em crianças, a arquitetura do sono difere marcadamente da dos adultos, com maiores proporções de sono REM e de ondas lentas que evoluem ao longo do desenvolvimento, tornando as crianças particularmente vulneráveis ​​à perturbação do sono. A fragmentação do sono, caracterizada por despertares frequentes e ciclos de sono incompletos, interrompe esses estágios restauradores mesmo quando o tempo total de sono é preservado, podendo ser mais prejudicial do que a privação total de sono. Evidências associam o sono fragmentado em crianças e adolescentes a prejuízos na atenção, função executiva, memória, processamento emocional e desfechos de neurodesenvolvimento em longo prazo, ressaltando a importância de preservar a continuidade e a arquitetura do sono durante períodos críticos do desenvolvimento. 

Fatores para perturbação do sono em UTIP 

Em UTIP, a perturbação do sono é causada por múltiplos fatores que interagem entre si, como ruído excessivo de alarmes e equipamentos, iluminação inadequada que interfere no ritmo circadiano e cuidados frequentes que fragmentam o sono.  

Intervenções necessárias, como sedação e ventilação mecânica (VM), alteram ainda mais a arquitetura do sono, reduzindo o sono de ondas lentas e o sono REM, que são reparadores, e muitas vezes agravando a fragmentação, mesmo que haja aumento do tempo total de sono. A assincronia do paciente com o ventilador, procedimentos repetidos e visitas clínicas em horários muito cedo ou muito tarde intensificam esses efeitos, principalmente em crianças mais novas, que são mais vulneráveis. Relatos dos pais também destacam dor, ansiedade, medo e tratamentos respiratórios como os principais fatores que perturbam o sono, ressaltando que fatores ambientais, relacionados a procedimentos e ao tratamento, contribuem para a fragmentação significativa e potencialmente modificável do sono nessas unidades. 

Papel da inflamação na fragmentação do sono e no delirium 

A fragmentação do sono em UTIP culmina em uma cascata de consequências fisiopatológicas e de neurodesenvolvimento. O Índice de Fragmentação do Sono (Sleep Fragmentation Index – SFI) pode ser utilizado para medir o número de despertares ou transições para estágios de sono mais leves por hora de sono. Em crianças criticamente enfermas, impulsionadas por estressores ambientais, instabilidade autonômica, VM e sedação prolongada, são comuns pontuações elevadas.  

Em UTIP, essa fragmentação também varia com a idade: lactentes e crianças pequenas têm maior perda total de sono em comparação ao ambiente doméstico, enquanto adolescentes podem acumular mais sono, mas com qualidade reduzida. Além disso, perturbações ambientais relatadas pelos cuidadores, incluindo aspiração, alarmes e ciclos dia-noite inconsistentes, estão associadas à pior qualidade do sono, refletida em pontuações mais altas no Questionário de Qualidade do Sono na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (Survey of Sleep Quality in the Pediatric Intensive Care Unit – SSqPICU). 

Uma alteração da regulação de citocinas ocorre com a fragmentação do sono, permitindo um estado pró-inflamatório que interrompe as trajetórias normais do neurodesenvolvimento. Alterações estruturais e funcionais no hipocampo e no córtex pré-frontal (áreas críticas para aprendizado, função executiva, memória e regulação emocional) parecem ser causadas por neuroinflamação. Além disso, interrupções repetidas do SWS podem prejudicar a redução sináptica essencial para a reorganização neural e consolidação da memória, o que pode gerar déficits duradouros na atenção, na memória e na regulação afetiva. De modo semelhante, a redução do sono REM prejudica a plasticidade sináptica e tem sido associada a transtornos afetivos, como ansiedade, depressão e estresse pós-traumático. Infelizmente, esses efeitos são especialmente preocupantes durante a primeira infância, quando a neuroplasticidade é acentuada e as redes cerebrais estão se reorganizando de forma rápida.  

Os autores da revisão destacaram que índices elevados de fragmentação do sono no início da vida têm sido associados a dificuldades comportamentais em longo prazo, reforçando seu papel potencial na síndrome pós-cuidados intensivos em pediatria (Pediatric Post-Intensive Care Syndrome – PICS-p). Ademais, a perturbação do sono também é um fator precipitante chave para delirium, com uma relação bidirecional na qual o sono fragmentado aumenta o risco de delirium e o delirium agrava ainda mais a arquitetura do sono; ambas as condições compartilham vias inflamatórias e neurobiológicas. O delirium em UTIP está associado a internações hospitalares mais longas, aumento do risco de mortalidade, pior qualidade do sono e declínio sustentado na qualidade de vida relacionada à saúde de crianças e de suas famílias, destacando a fragmentação do sono como um alvo crítico, porém modificável, em cuidados intensivos pediátricos. 

Síndrome pós-cuidados intensivos em pediatria (Pediatric Post-Intensive Care Syndrome – PICS-p) 

Nas últimas décadas, os cuidados intensivos pediátricos mudaram seu foco da mera sobrevivência para a morbidade em longo prazo, levando ao reconhecimento da PICS-p como uma condição distinta e multifacetada que afeta o funcionamento cognitivo, emocional, físico, social e familiar após a alta da UTIP. Apesar da melhora na sobrevida, muitas crianças apresentam comprometimentos neurocognitivos duradouros, dificuldades emocionais e comportamentais, incluindo ansiedade, depressão, transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e distúrbios do sono, além de redução da qualidade de vida, frequentemente independente da gravidade da doença. O impacto se estende além da criança, impondo um fardo psicológico, financeiro e funcional substancial às famílias. Embora estudos longitudinais em andamento visam definir melhor os fatores de risco e os desfechos, as estruturas atuais para PICS-p abordam o sono de forma inadequada, apesar de seu papel crucial no neurodesenvolvimento. Portanto, incorporar a avaliação sistemática do sono após a alta e priorizar o monitoramento e a proteção do sono durante a internação na UTIP pode representar uma oportunidade importante, porém pouco explorada, para mitigar a morbidade a longo prazo relacionada à PICS-p. 

Direções futuras 

Os autores ressaltam que, para realmente avançar a ciência do sono pediátrico em UTIP, há necessidade de uma mudança de mentalidade: o sono deve ser tratado como um estado biologicamente ativo e mensurável e não um subproduto da sedação, com consequências reais para o desenvolvimento e a recuperação cerebral. Isso significa usar ferramentas objetivas, como o eletroencefalograma (EEG) à beira do leito, para diferenciar entre inconsciência induzida por drogas e sono reparador. Outra necessidade é a de desenvolver estudos piloto multicêntricos que testem protocolos de cuidados pediátricos focados no sono, utilizando desfechos significativos, como SWS confirmado por EEG e a ocorrência de delirium. A vinculação da arquitetura do sono na UTIP com desfechos no desenvolvimento neurológico em longo prazo por meio de coortes de pacientes com PICS-p e a incorporação da avaliação e higiene do sono no acompanhamento pós-UTIP podem ajudar a identificar crianças com maior risco de comprometimento permanente. Por fim, traduzir essa ciência em prática exigirá estratégias de implementação com protocolos compartilhados, monitoramento do sono integrado ao prontuário eletrônico e treinamento da equipe em cuidados circadianos e de preservação do sono, para que o sono se torne uma prioridade neuroprotetora, e não uma reflexão tardia, no contexto de cuidados intensivos pediátricos.