Recomendações da FIGO sobre o manejo da sífilis na gestação

Apesar da iniciativa de eliminação da sífilis em 2007 pela Organização Mundial de Saúde (OMS), a doença causada pela bactéria Treponema pallidum continua sendo um grande problema de saúde global, especialmente na gestação. Infelizmente, a infecção materna não tratada leva à morbidade e mortalidade perinatais evitáveis. No mundo todo, cerca de 8 milhões de adultos em idade reprodutiva e 700.000 casos de sífilis congênita (SC) foram notificados somente em 2022, com desfechos fetais e infantis significativos. Como muitos recém-nascidos (RN) são assintomáticos ao nascer, a prevalência real está provavelmente subestimada. 

Visando se alinhar à meta da OMS de reduzir a taxa de transmissão vertical da sífilis para abaixo de 0,05%, a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (International Federation of Gynecology and Obstetrics – FIGO) desenvolveu uma orientação baseada em evidências para o manejo da sífilis durante a gravidez. O artigo Syphilis in pregnancy: A practical guide for prenatal care providers foi publicado recentemente no periódico International Journal of Gynecology & Obstetrics e pontos relevantes desta publicação estão sintetizados a seguir. Segundo a FIGO, os profissionais de assistência pré-natal são essenciais na prevenção da SC por meio do rastreamento e tratamento precoces de gestantes. Infelizmente, oportunidades perdidas incluem atraso ou ausência de atendimento pré-natal, falta de testes e tratamento inadequado. Portanto, a educação desses profissionais é fundamental para melhorar o diagnóstico e o manejo, como demonstrado pelo programa brasileiro MOOC (massive open online course) sobre sífilis, que aprimorou o conhecimento e os resultados profissionais. A FIGO apoia diretrizes baseadas em evidências, as metas de eliminação da OMS e o acesso universal ao rastreamento pré-natal gratuito da sífilis. 

Veja também: Critérios de mãe adequadamente tratada para sífilis na gestação

Recomendações da FIGO quanto ao rastreamento e testagem para sífilis 

• Para todas as gestantes, o rastreamento inicial deve ser realizado durante o primeiro trimestre, de preferência na primeira consulta pré-natal; 

• O rastreamento deve ser obrigatório no parto, independentemente da presença de fatores de risco, para permitir a identificação de casos de SC devido a infecção ou reinfecção durante a gravidez em países que não atingiram a meta de erradicação da OMS; 

• Um rastreamento intermediário por volta das 28 semanas de idade gestacional (IG) deve ser considerado, dependendo da taxa de incidência da sífilis; 

• Se a prevalência ou o acesso a serviços laboratoriais forem escassos, o rastreamento baseado na estratégia reversa, com testes rápidos no local, quando disponíveis, é uma forte recomendação; 

• Qualquer gestante com qualquer sinal ou sintoma de sífilis deve ser testada, independentemente da IG;  

• O teste da gestante é fortemente recomendado em casos de natimorto/morte fetal; 

• Uma gestante com teste positivo para sífilis deve ser submetida a exames para outras infecções sexualmente transmissíveis (IST). 

Tratamento e acompanhamento  

• Após os resultados da triagem, o tratamento com penicilina benzatina deve ser iniciado o mais precocemente possível; 

• A penicilina é o único antibiótico comprovadamente eficaz no tratamento da sífilis. Portanto, a terapia de primeira linha recomendada é a penicilina injetável, com o número de doses dependendo do estágio da infecção. No entanto, mais pesquisas são necessárias sobre a melhor dosagem e a duração do tratamento para a sífilis inicial; 

• O tratamento mais recomendado é 1 dose de penicilina G benzatina 2,4 milhões de UI intramuscular (IM) para sífilis inicial (estágios primário, secundário ou latente inicial) e três doses semanais (total de 7,2 milhões de UI) para sífilis latente tardia ou com duração desconhecida; 

• Testes de provocação podem ser apropriados, dependendo do tipo de reação e da história da ocorrência, em caso de suspeita de alergia à penicilina. A dessensibilização é recomendada se for comprovada a presença de alergia; 

• Alternativas como penicilina procaína, doxiciclina ou ceftriaxona devem ser usadas somente quando a penicilina G benzatina não estiver disponível ou for contra-indicada devido à alergia grave; 

• Os sintomas da reação de Jarish-Herxheimer devem ser conhecidos pela paciente. Embora não haja tratamento específico para essa condição, o manejo deve incluir alívio da febre/dor (por exemplo, paracetamol) e hidratação, segundo as diretrizes e protocolos locais; 

• O manejo deve ser realizado pelo profissional de pré-natal, com o apoio, se necessário, de uma equipe especializada; 

• A ultrassonografia (USG) deve, idealmente, preceder o tratamento pré-parto para detectar complicações fetais, como hidropisia. No entanto, o tratamento nunca deve ser adiado para aguardar a realização do exame; 

• As gestantes devem ser acompanhadas uma vez por mês com um teste titulado não treponêmico para garantir a eficácia do tratamento ou identificar falha, tratamento inadequado ou reinfecção;  

• Momentos de coleta de sorologia para sífilis: No início do tratamento (estabelecendo a linha de base do título), mensalmente até que um teste negativo ou platô seja alcançado, às 28 semanas de IG, no parto e 1 ano após o tratamento. Um aumento de quatro ou mais vezes nos títulos sugere uma nova infecção; 

• Resposta adequada ao tratamento: é considerada quando há uma redução de 4 vezes ou pelo menos 2 diluições no título após 3 a 6 meses (no entanto, um estudo recente mostrou uma redução mais lenta do título de testes não treponêmicos entre gestantes); 

• RN de mulheres diagnosticadas com sífilis devem ser avaliados adequadamente por meio de testes de reagina plasmática rápida (RPR) e exame clínico em busca de características de SC. Investigações e tratamentos adicionais, se necessários, devem ser orientados por especialistas pediátricos nesta área. Nesse caso, a FIGO orienta consultar as diretrizes de tratamento da OMS para SC; 

• Os parceiros sexuais de pacientes com sífilis devem ser identificados, aconselhados e tratados sempre que possível. Se o teste do parceiro não for viável, recomenda-se tratamento empírico; 

• A atividade sexual deve ser evitada até o término do tratamento e retomada somente após avaliação ou tratamento do parceiro, sendo recomendado o uso de preservativo para prevenir reinfecção; 

• Todos os casos de sífilis devem ser notificados às autoridades de saúde pública, conforme exigido pelas regulamentações locais. 

Tratamento da sífilis durante a gestação segundo a OMS 

​​Recomendações	​Sífilis primária, secundária e latente precoce	​Sífilis latente tardia ou estágio desconhecido
​1	​Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI 1x IM	​Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI IM 1x por semana por 3 semanas consecutivas
​2	​Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI 1x IM é preferível à penicilina procaína 1,2 milhões UI IM 1x ao dia por 10 dias	​Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI IM 1x por semana por 3 semanas consecutivas é preferível à  penicilina procaína 1,2 milhões UI IM 1x ao dia por 20 dias
​3	​Ceftriaxona 1g IM, uma vez ao dia, por 10 dias quando a penicilina benzatina ou a penicilina procaína não puderem ser utilizadas (alergia à penicilina em casos em que a dessensibilização não seja possível) ou não estiverem disponíveis (falta no estoque).  ​Doxiciclina: 100 mg por dose, duas ou três vezes ao dia, por 14 dias. Pode ser uma alternativa caso a penicilina e a ceftriaxona não estejam disponíveis, desde que haja uma decisão compartilhada quanto às incertezas envolvidas, incluindo dose adequada, segurança e prevenção da SC.	​Eritromicina 500 mg VO quatro vezes ao dia, por 30 dias quando a penicilina benzatina ou a penicilina procaína não puderem ser utilizadas (alergia à penicilina em casos em que a dessensibilização não seja possível) ou não estiverem disponíveis (falta no estoque). A SC já foi descrita após o uso de macrolídeos (como a eritromicina), devido à resistência bacteriana ou porque esses antibióticos não atravessam completamente a barreira placentária. Assim, caso a eritromicina seja utilizada, é indispensável o tratamento do neonato.​

Legenda: IM – intramuscular; SC – sífilis congênita; UI – unidades; VO – via oral. 

Fonte: Adaptado de Desjardins et al., 2025.