Reanimação cardiopulmonar pediátrica no Suporte Avançado de Vida

As novas diretrizes de Suporte Avançado de Vida Pediátrico (SAVP) da American Heart Association junto com a American Academy of Pediatrics publicadas em outubro de 2025 na Circulation  reforçam que o pilar da reanimação cardiopulmonar (RCP) é fazer RCP de alta qualidade e trazem novidades como: 

1. A cadeia de sobrevivência diante de parada cardiorrespiratória (PCR) incluir seis elos:

a) Reconhecimento de PCR e ativar o sistema de emergência; 

b) RCP de alta qualidade; 

c) Desfibrilação (quando necessária); 

d) RCP avançada; 

e) Cuidados após retorno da circulação espontânea (RCE); 

f)Reabilitação e cuidado dos sobreviventes; 

2. Para fazer as compressões torácicas em bebês, o uso dos dois maiores dedos ao longo do esterno foi eliminado por conta ineficácia em atingir a profundidade adequada. Agora, as técnicas de compressão recomendadas incluem o uso da técnica com a base de uma mão ou a técnica com os dois polegares envolvendo o tórax com as mãos. Se o socorrista não conseguir envolver fisicamente o tórax com as duas mãos, recomenda-se comprimir o tórax com a técnica com a base de uma das mãos; 

3. Para fazer as compressões torácicas em crianças, agora é preconizado comprimir somente com as duas mãos (antes o socorrista podia escolher entre comprimir com apenas a base de uma das mãos ou com as duas mãos); 

4. Alvo de pressão arterial invasiva (em pacientes que já estavam monitorizados)  diastólica (PAD) ≥25 mmHg em bebês (< 1 ano) e ≥30 mmHg em crianças (> 1 ano), pois isso aumentaria a sobrevivência na alta hospitalar; 

5. Capnografia com monitorização de ETCO2 (CO2 expirado) sem alvos determinados de capnografia, um aumento súbito do ETCO2 pode ser um sinal precoce de retorno de circulação espontânea (RCE); 

6. Alvo de pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial média (PAM) > percentil 10 para idade e sexo após retorno de circulação espontânea (RCE); 

7. Quando há profissional treinado, a ecocardiografia pode ser usada para identificar causas tratáveis como tamponamento cardíaco e hipovolemia, mas deve-se pesar riscos x benefícios de interrupção das compressões torácicas; 

8. Pode ser razoável usar dispositivos de feedback de áudio ou adiovisuais da qualidade da RCP; 

9. Os familiares podem ter a opção de estar durante a RCP pediátrica, ficando um profissional da equipe designado para ficar com o familiar e contanto que não atrapalhem a RCP. Se atrapalharem a RCP, então deve ser solicitado gentilmente que saiam. 

Divisão das vítimas em RCP 

Em RCP, dividimos as vítimas em:  

1. Bebês, que são os menores de 1 ano de idade; 
2. Crianças, que são as vítimas a partir de 1 ano de idade até antes de entrada na puberdade, que em SBV é definida por presença de algum desenvolvimento mamário nas meninas (o mamilo deixa de ser plano), e presença de pêlos axilares nos meninos; 
3. Adultos, que são as vítimas que já entraram na puberdade. 

RCP de alta qualidade 

Os componentes da RCP de alta qualidade são: 

1. Usar o desfibrilador assim que disponível; 
2. Iniciar imediatamente as compressões torácicas após o choque; 
3. Fazer sequência CAB (Compressões torácicas, Abertura de vias aéreas e Boa ventilação); 
4. Colocar vítima idealmente sobre superfície firme (ex. chão) para otimizar a efetividade das compressões torácicas; 
5. Nas compressões torácicas, comprimir: 

• FORTE (≥1∕3 do diâmetro anteroposterior do tórax, que é 4cm em bebês, 5cm em crianças e 5-6cm em adultos); 

• RÁPIDO 100-120∕minuto; 

• Local e forma de compressão conforme tipo de vítima:

– Bebê: comprimir o esterno da vítima com os dois polegares logo abaixo da linha intermamilar, mas se não conseguir envolver fisicamente o tórax com as duas mãos, recomenda-se comprimir o tórax com a base (região tenar e hipotenar) de uma das mãos; 

– Crianças e adultos: comprimir terço inferior do esterno da vítima com a técnica das duas mãos (apoiando apenas a base da mão dominante e com a outra mão entrelaçada) com os membros superiores estendidos; 

• Permitindo o retorno total do tórax;

6. Minimizar interrupções das compressões torácicas (<10 segundos); 

7. Na Abertura de vias aéreas, fazer tração de mandíbula para todas as vítimas e , na ausência de suspeita de trauma, hiperestender a cabeça da vítima; 

8. Na Boa ventilação, inicialmente fazer ventilação com reanimador manual e máscara cobrindo nariz e boca (sem comprimir os olhos), vedando para evitar escape de ar, jogando ar suficiente para promover apenas leve elevação torácica. Evitar hiperventilação. 

9. Na ausência de via aérea avançada, fazer relação de compressões para ventilações: 

a) 30: 2  se UM socorrista independentemente da idade da vítima; 

b) 15:2 se DOIS socorristas para bebês e crianças; 

c) 30: 2  se DOIS socorristas para adultos; 

10. Na presença de via aérea avançada, fazer compressões torácicas contínuas e fazer ventilações a cada 2-3 segundos (20-30 por minuto). Sobre a ventilação em RCP extra-hospitalar, é razoável fazer ventilação com reanimador manual e máscara cobrindo nariz e boca que intubar por estudos atuais não demonstrarem diferença na sobrevivência ao final da internação, mas não há estudos suficientes que demonstrem diferença de um método para outro na RCP intra-hospitalar; 

11. Checar ritmo cardíaco a cada 2 minutos; 

12. Mudar o socorrista compressor a cada 2 minutos ou antes se fadiga; 

13. Monitorar ETCO2 ; 

14. Monitorar pressão arterial invasiva  (em pacientes que já estavam monitorizados)  com alvo de pressão arterial invasiva diastólica (PAD) ≥25 mmHg em bebês (< 1 ano) e ≥30 mmHg em crianças (> 1 ano). 

Desfibrilação 

Diante de taquicardia ventricular sem pulso ou fibrilação ventricular, deve-se proceder à desfibrilação com energia do choque: 

• 1º choque de 2J∕kg; 

• 2º choque de 4 J∕kg; 

• Choques subsequentes com ≥4 J∕kg (máximo de 10J∕kg ou dose de adulto, que é 120-200J no desfibrilador bifásico e no desfibrilador monofásico 360J). 

Tratamento medicamentoso 

Os medicamentos habitualmente usados em RCP são: 

• Adrenalina (epinefrina) 1mg∕mL solução injetável com dose de 0,01mg∕kg∕dose via endovenosa (EV)  ou intraóssea (IO) (na prática, fazemos solução de 1mL de adrenalina +9mL de soro fisiológico, e pedimos que seja feita dose PESO do paciente dividido por 10 dessa solução) a cada 3-5 minutos. Mecanismo de ação: melhorar perfusão coronariana agindo como agonista alfa-1-adrenérgico como vasoconstritor; 

• Se for um ritmo chocável: 

a) Amiodarona 5mg∕kg∕dose EV ou IO em bolus (máximo 300mg), pode repetir até 3 doses (máximo de 150mg nas doses subsequentes) OU 

b) Lidocaína 1mg∕kg∕dose EV ou IO em bolus. 

Atenção: como a absorção transalveolar das medicações feitas via endotraqueal é errática, sempre preferir administrar as medicações via EV ou IO. 

Só administrar: 

• Bicarbonato de sódio na presença de hipercalemia ou toxicidade por bloqueador de canal de cálcio (ex. pelo uso de antidepressivo tricíclico ou cocaína); 

• Gluconato de cálcio se hipocalcemia, hipercalemia ou overdose por bloqueador de canal de cálcio. 

Via aérea avançada 

 É considerada como intubação endotraqueal ou dispositivo supraglótico. A capnografia deve ser usada para confirmar e monitroizar o posicionamento do tubo endotraqueal. 

Tratar causas reversíveis 

As causas reversíveis englobam os 6Hs e 5Ts.  

Os 6 Hs são: 

1. Hipotermia;
2. Hipóxia;
3. Hipoglicemia;
4. Hipovolemia;
5. Hipo/hipercalemia;
6. H+ (acidose).

Os 5Ts são: 

1. Tóxico; 
2. Trombose de coronária; 
3. Tamponamento cardíaco; 
4. PneumoTórax hipertensivo; 
5. Tromboembolismo pulmonar.

Reanimação cardiopulmonar extracorpórea (ECPR) 

Pode ser considerada em PCR intra-hospitalar refratária a RVP convencional em populações selecionadas e quando a equipe tiver experiência para fazer ECPR. Seu uso está aumentando principalmente em pacientes com quadros respiratórios, com algumas evidências limitadas mostrando benefício. Também há maior taxa de sobrevivência de ECPR em pacientes com cardiopatia cirúrgica que em cardiopatia não cirúrgica. Para pacientes não cardiopatas com PCR intra-hospitalar, um estudo retrospectivo com base em um banco de dados americano não encontrou diferença na sobrevivência até a alta hospitalar entre ECPR e RCP convencional.