Prova de Residência Médica - Pediatria - Vacinação

A vacinação é uma das maiores conquistas em saúde pública da história, pois possibilitou a prevenção de diversas doenças que se apresentam com alta morbidade e mortalidade, incluindo a possibilidade de extinção dessas doenças, como o que ocorreu com a varíola. Além de prevenir doenças graves nas pessoas vacinadas, a vacinação em massa possibilita a redução da disseminação dos agentes infecciosos na comunidade, protegendo inclusive as pessoas que por algum motivo, não podem ser vacinadas.

No Brasil, temos a Política Nacional de Imunizações (PNI) do Ministério da Saúde, estabelecido em 1973, e que, desde então, vem disponibilizando as vacinas de forma gratuita e universal a todos os cidadãos brasileiros e aos não brasileiros que moram em território nacional.

Por esse programa, o Sistema Único de Saúde (SUS) disponibiliza cerca de 48 imunobiológicos, sendo 31 vacinas, 13 soros e 4 imunoglobulinas, tanto para a população geral, nas Unidades Básicas de Saúde, quanto para populações-alvo com risco aumentado de determinadas doenças, como pessoas que vivem com o HIV e outras doenças crônicas, nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE).

Nesse texto, iremos explorar o calendário vacinal no PNI, disponível no SUS, com ênfase nas vacinas disponíveis para a população pediátrica. Iremos também abordar as principais contraindicações para a vacinação. Não é objetivo desse texto abordar o uso de outros imunobiológicos, como soros e imunoglobulinas, nem do uso das vacinas para populações especiais, devendo o leitor procurar outros textos específicos para esse fim.

Conceitos gerais

A vacinação é um processo de imunização ativa, onde há apresentação de antígenos específicos ao sistema imunológico para a produção de uma imunidade específica, que vai conferir proteção específica para esse antígeno.  O processo induz as respostas humoral, através da ativação dos linfócitos B, e celular, através da ativação de linfócitos T. Após a vacinação, ocorre a apresentação inicial dos antígenos ao sistema imunológico, conhecido como resposta primária.

Quando há novamente a exposição a esse antígeno específico, ocorre produção rápida de anticorpos específicos, na chamada resposta secundária. Dessa forma, a reexposição induz uma resposta mais rápida e potente, prevenindo a doença. Assim, quanto antes houver a vacinação, melhor será a prevenção da doença, motivo pelo qual a maioria das vacinas são realizadas na faixa etária pediátrica.

É importante enfatizar que, nas vacinas que exigem mais de uma dose, não há garantia de proteção antes de se completar o esquema vacinal preconizado. Ademais, algumas vacinas não induzem adequadamente as respostas imunológicas de memória, devendo, portanto, ser novamente administradas quando os níveis de anticorpos caem, sendo esse período variável entre as vacinas disponíveis.

Contraindicações gerais à vacinação

De uma forma geral, existem poucas contraindicações à vacinação. Muitas contraindicações propagadas pelo público geral são contraindicações falsas. Existem também algumas situações específicas de adiamento de vacinação, que devem ser conhecidas por todos os profissionais de saúde.

A contraindicação mais clássica e comum a todo imunobiológico é a ocorrência de hipersensibilidade (reação anafilática) confirmada após o recebimento de dose anterior e a história de hipersensibilidade a qualquer dos componentes do imunobiológico. História de febre após a realização de vacinação não se constitui numa contraindicação a doses subsequentes.

Pacientes em uso de corticoides em dose imunossupressora devem adiar a vacinação por três meses após a suspensão da droga. Isso não se aplica ao uso de corticoides por via inalatória ou tópica. Esses pacientes podem realizar a vacinação normalmente.

Pacientes que vivem com HIV podem realizar as vacinas específicas do calendário, contanto que se avalie sua condição de imunodeficiência e o tipo de vacina a ser utilizado. Por exemplo, vacinas de vírus vivos não devem ser indicadas para pacientes imunossuprimidos, pelo risco de causar doença vacinal. Já os pacientes menores de 18 meses expostos ao HIV e sem alterações imunológicas devem realizar o processo de vacinação nas idades preconizadas pelo calendário vacinal.

Pacientes que realizaram transplante de medula óssea devem ser encaminhados para realização de revacinação após 6 a 12 meses do transplante.

Com relação ao adiamento da vacinação, as principais indicações são:

• usuários de corticoides em dose imunossupressora, que deve ter vacinação adiada por 90 dias;
• pessoas que receberam imunoglobulina, sangue ou hemoderivados, que devem ter as vacinas de agentes vivos atenuados adiadas nas 4 semanas antes e até 90 dias do uso desses produtos;
• pacientes com doenças febris graves, que devem ter a vacinação adiada até que haja melhora do quadro, para que não haja confundimento dos eventos adversos vacinais com a apresentação clínica da doença.

Por fim, algumas contraindicações falsas à vacinação são a presença de doença aguda benigna sem febre, prematuridade ou baixo peso ao nascer (com exceção para a vacina BCG), ocorrência de eventos adversos simples após dose anterior, uso de medicamentos como antibióticos, antecedentes pessoais ou familiares de convulsão e alergias (excetos as alergias graves, como anafilaxia).

A ocorrência de febre após a vacinação pode ser controlada com o uso de antitérmicos comuns. Não se recomenda a realização de antitérmicos antes do início da febre, para não interferir na imunogenicidade da vacina.

Calendário vacinal do PNI

O calendário atual do PNI engloba vacinas para a prevenção das seguintes doenças: formas graves de tuberculose (meníngea e miliar), hepatite B, poliomielite, diarreia por rotavírus, difteria, tétano, coqueluche, doença invasiva pelo Haemophilus influenzae (HiB), doenças causadas pelo pneumococo (pneumonia, meningite, otite e sinusite), meningite causada pelos meningococo tipo A, C,W e Y, covid-19, febre amarela, sarampo, caxumba, rubéola, varicela, hepatite A e infecções pelo papilovírus humano (HPV).

BCG

A vacina da BCG é responsável pela prevenção de formas graves da tuberculose, em especial a tuberculose meníngea e miliar, e deve ser administrada logo ao nascimento. Caso não seja realizada nesse período, pode ser administrada até os 4 anos 11 meses e 29 dias de vida. É composta por bactéria viva atenuada, e deve ser realizada em dose única. A vacina é realizada por via intradérmica. Em crianças prematuras ou com baixo peso, a vacinação deve ser adiada até que a criança tenha peso de 2 kg.

A BCG deixa uma cicatriz de até 1 cm no local na grande maioria das pessoas. A revacinação de crianças sem cicatriz vacinal não é mais recomendada pelo Ministério da Saúde desde 2019.

Hepatite B (recombinante)

A vacina recombinante da hepatite B, contendo o antígeno recombinante da superfície do vírus purificado, deve ser realizada por via intramuscular em dose única ao nascer, preferencialmente nas primeiras 12 horas de vida.

Poliomielite inativada (VIP)

     A vacina inativada para a poliomielite, contendo o vírus inativado, é realizada por via intramuscular com esquema de 3 doses, aos 2, 4 e 6 meses de idade, e uma dose de reforço aos 15 meses. Protege contra os sorotipos 1, 2 e 3 do vírus. Pode ser administrada em crianças até 6 anos 11 meses e 29 dias de vida.

 Rotavírus humano

A vacina contra o rotavírus humano disponível no SUS protege contra a diarreia causada por esse vírus, estando indicada para realização aos 2 e 4 meses de idade. É uma vacina oral, que protege contra o sorotipo G1P[8]. A primeira dose pode ser realizada até 3 meses e 15 dias de vida, e a segunda dose pode ser administrada até 7 meses e 29 dias. Em hipótese alguma deve-se vacinar além das idades preconizadas.

Além das contraindicações gerais, não se deve realizar a vacinação em pacientes com imunodepressão grave, na vigência de corticoides em dose imunossupressora ou em uso de quimioterápicos, e para crianças que tenham histórico de invaginação intestinal ou com malformação congênita corrigida do trato gastrointestinal. Adiar a vacinação em crianças com gastroenterite aguda, até a resolução do quadro.

Caso o paciente cuspa, regurgite ou vomite após a vacinação, a dose não deve ser repetida. Não é necessário realizar intervalo entre a administração da vacina e a alimentação / amamentação.

Pentavalente

A vacina pentavalente possui em sua composição: toxoides diftérico e tetânico purificados + bactérias da coqueluche inativada e purificada + oligossacarídeos conjugados do HiB + antígenos de superfície da Hepatite B. Está disponível em 3 doses, aos 2, 4 e 6 meses de idade.  É realizada por via intramuscular. Pode ser administrada em crianças até 6 anos 11 meses e 29 dias de vida.  

Além das contraindicações gerais, a vacina pentavalente não deve ser administrada nos seguintes casos:

• Convulsão nas primeiras 72 horas após a administração da vacina,
• Episódio hipotônico-hiporresponsivo nas primeiras 48 horas após a administração da vacina;
• Encefalopatia aguda grave depois de sete dias após a administração de dose anterior da vacina;
• Pessoas acima de 7 anos de idade.

Nos casos de convulsão ou episódio hipotônico-hiporrresponsivo, a vacina pentavalente acelular pode ser realizada nas doses subsequentes. Já nos casos de encefalopatia, está contraindicada a vacinação com qualquer vacina com componente pertussis, e nesses casos, deve-se realizar a vacina dupla infantil (DT), composta apenas por toxoides tetânico e diftérico.

DTP

A DTP é a vacina composta por toxoides diftérico e tetânico + bactérias da coqueluche inativada e purificada (célula inteira), protegendo contra essas doenças. No calendário vacinal, são utilizadas para realização de reforços, aos 15 meses e 4 anos de idade. É realizada por via intramuscular. As contraindicações são semelhantes às descritas na vacina pentavalente.

dT

É composta pelos toxoides diftérico e tetânico purificados, sendo realizada por via intramuscular. É utilizada a partir dos 7 anos de idade, devendo ser aplicada a cada 10 anos, por via intramuscular, como doses de reforço. Em casos de acidentes graves e contato com difteria, deve-se reduzir esse intervalo para 5 anos.

Pneumocócica 10-valente

Composta por polissacarídeo capsular de 10 sorotipos de pneumococos, protege contra esses sorotipos. É realizada por via intramuscular em duas doses, aos 2 e 4 meses de idade, com dose de reforço aos 12 meses.

Meningocócica conjugada C / ACWY

Possui polissacarídeos capsulares purificados da Neisseria meningitidis dos sorogrupos específicos. A meningo C é aplicada por via intramuscular aos 3 e 5 meses de idade, com dose de reforço aos 12 meses. Já a vacina meningo ACWY está indicada em adolescentes entre 11 e 14 anos de idade, como dose de reforço (nos que já foram previamente vacinados) ou como dose única, naqueles que ainda não receberam vacinação prévia.

Vacina COVID-19

Protege contra as formas graves e óbitos por covid-19. Possui em sua composição o RNA mensageiro de cadeia simples, que codifica a proteína S (spike) do Sars-CoV-2. Atualmente, é indicada a vacina XBB em duas doses intramuscular, aos 6 e 7 meses de idade. Caso não tenha sido realizada nessa idade, a vacina está indicada até 4 anos 11 meses e 29 dias, em duas doses, respeitando o intervalo mínimo de 4 semanas entre a primeira e a segunda dose. Em pacientes imunocomprometidos, o esquema compreende três doses, aos 6, 7 e 9 meses de vida.

Adiar a vacina em pacientes com febre, doença aguda ou início de doenças crônicas, até a resolução do quadro, para que não haja atribuição de eventos adversos à vacina.

Febre amarela

A vacina contra febre amarela está indicada no calendário vacinal em duas doses, aos 9 meses de idade com reforço aos 4 anos. Em pacientes maiores de 5 anos que realizaram dose antes de completarem 5 anos, deve-se realizar dose de reforço. Em maiores de 5 anos que não tiveram vacinação antes dessa idade, uma única dose é recomendada. É uma vacina de vírus vivo atenuado para ser administrada por via subcutânea.

Não deve ser administrada em pacientes menores de 6 meses, para imunodeprimidos graves e portadores de doenças autoimunes, além dos pacientes com hipersensibilidade grave a ovo. Também não está indicada para gestantes, lactantes, pacientes com doenças neurológicas ou acima de 60 anos, porém, dependendo da situação epidemiológica, pode-se avaliar o benefício de realização da vacina nesses grupos.

Em pacientes menores de 2 anos de idade, a vacina da febre amarela não deve ser realizada concomitantemente com a vacina tríplice viral, devendo-se respeitar um intervalo de 30 dias entre as vacinas (intervalo mínimo de 15 dias). Já em pacientes maiores de 2 anos, a vacina pode ser administrada concomitantemente com a vacina triviral ou tetraviral, mas caso não haja administração concomitante, deve-se realizar um intervalo de 30 dias (mínimo de 15 dias) entre as doses.

Triplice viral

A tríplice viral (ou SRC) possui vírus vivo atenuado do sarampo, caxumba e rubéola. Está indicada aos 12 meses de idade, por via subcutânea. Não deve ser realizada em pacientes gestantes e abaixo dos 6 meses de idade. Mulheres vacinadas devem evitar engravidar por pelo menos um mês após a vacinação. Os casos de imunossupressão devem ser avaliados caso a caso. Pacientes com alergia a proteína de leite de vaca devem receber vacinação de fabricante diferente do Serum Insitutite of India.

Em casos específicos de situação epidemiológica de risco para sarampo ou rubéola, pode-se indicar a realização de dose extra entre 6 e 12 meses (dose zero). Essa dose não é considerada para a cobertura vacinal de rotina, devendo-se manter as doses preconizadas do calendário vacinal.

Tetraviral

A tetraviral (SRCV) é composta por vírus vivo atenuado e está indicada por via subcutânea aos 15 meses de idade. Pode ser utilizada em pessoas com 4 anos, caso não haja disponibilidade da vacina varicela atenuada. Também pode ser substituída pela vacina tríplice viral (reforço) + varicela atenuada aos 15 meses de idade, caso não haja disponibilidade da tetraviral. Essa vacina está contraindicada para crianças expostas ao HIV e gestantes. Crianças expostas ao HIV devem ser vacinadas com dose da tríplice viral + varicela atenuada.

Hepatite A

A vacina contra hepatite A está disponível para crianças de 15 meses, em dose única intramuscular. É composta de vírus inativado. Pode ser administrada até 4 anos 11 meses e 29 dias de vida.

Papilovirus humano (HPV4-recombinante)

Composta pelo antígeno recombinante da proteína L1 dos sorotipos 6,11, 16 e 18 do HPV, deve ser realizada em dose única intramuscular na faixa etária de 9 a 15 anos incompletos. Na faixa etária de 15 a 20 anos incompletos, também está indicada a vacinação em dose única para os não vacinados.

Em pessoas vítimas de abuso sexual, deve ser realizada em esquema de 2 doses (de 9 a 15 anos) ou 3 doses (de 15 a 45 anos). Em pessoas que vivem com HIV/Aids, transplantados de órgãos sólidos ou medula óssea, e pacientes oncológicos, deve ser administrada em três doses (na faixa etária de 9 a 45 anos).

Pneumocócica 23-valente

Essa vacina possui polissacarídeos capsular de 23 sorotipos de pneumococos, estando indicada em 2 doses para pessoas indígenas a partir de 5 anos de idade, com intervalo de 5 anos entre as doses. Só poderá ser realizada na ausência de histórico vacinal com qualquer vacina pneumocócica conjugada para essa população. É contraindicada abaixo dos 2 anos de idade.

Varicela atenuada

Composta de vírus vivo atenuado, deve ser realizada por via subcutânea aos 4 anos de idade, correspondendo à segunda dose da vacina contra varicela. É contraindicada para gestantes, crianças menores de 9 meses e indivíduos imunossuprimidos ou com história de anafilaxia prévia.