Protocolo brasileiro para diagnóstico e manejo de pacientes pediátricos com Covid-19

Um recente estudo brasileiro enfatiza as apresentações clínicas da doença pelo novo coronavírus (Covid-19) em crianças e o suporte ventilatório nesses pacientes, além de estabelecer um fluxograma para orientar os profissionais de saúde na triagem de casos graves.

O artigo Covid-19 Diagnostic and Management Protocol for Pediatric Patients, de Carlotti e colaboradores, foi publicado no jornal Clinics.

Covid-19 em crianças

Quadro clínico

Os autores destacam que o espectro clínico da Covid-19 varia desde a criança assintomática até aquelas que evoluem para desconforto respiratório agudo grave:

• Infecção assintomática: ausência de sinais e sintomas clínicos da doença e radiografia ou tomografia computadorizada (TC) de tórax normais, com um teste positivo para SARS-Cov-2;
• Infecção leve: sintomas de infecção de vias aéreas superiores, como febre, fadiga, mialgia, tosse, dor de garganta, coriza e espirros. A avaliação clínica pulmonar é normal. Alguns casos podem não ter febre. Em outros, os pacientes podem apresentar sintomas gastrointestinais, como náuseas, vômitos, dor abdominal e diarreia;
• Infecção moderada: sinais clínicos de pneumonia. O paciente apresenta febre persistente, inicia uma tosse seca que se torna produtiva, com sibilos ou crepitações à ausculta pulmonar, mas não tem sofrimento respiratório. Alguns pacientes podem não apresentar sinais ou sintomas clínicos, mas a TC de tórax evidencia lesões pulmonares típicas;
• Infecção grave: os sintomas respiratórios iniciais podem se associar a sintomas gastrointestinais (como diarreia). A piora clínica ocorre, geralmente, em uma semana, com o desenvolvimento de dispneia e hipoxemia (saturação de oxigênio inferior a 94%);
• Infecção crítica: os pacientes podem evoluir rapidamente para síndrome do desconforto respiratório agudo ou falência respiratória e podem também apresentar choque, encefalopatia, injúria miocárdica ou falência cardíaca, coagulopatia, lesão renal aguda e disfunção de múltiplos órgãos.

Para mais informações sobre o quadro clínico da Covid-19 em crianças, acesse outro texto que publicamos aqui no Portal.

Achados laboratoriais

• Leucócitos: contagem normal ou reduzida. Pode haver leucopenia. Linfocitopenia pode ocorrer em menor proporção;
• Proteína C reativa: pode ser normal ou elevada;
• Aumento de enzimas hepáticas, enzimas musculares e D-dímero em casos graves ou críticos.

Exames de imagem

• Fase inicial: a radiografia de tórax pode mostrar sinais de pneumonia, como pequenas opacidades irregulares do pulmão e alterações intersticiais, geralmente afetando áreas periféricas;
• Casos graves: a radiografia de tórax pode mostrar opacidades em vidro fosco e consolidação. Derrame pleural é incomum;
• TC de tórax: também mostra opacidades em vidro fosco e consolidação segmentar em ambos os pulmões. Crianças com infecção grave podem apresentar consolidação lobar bilateral;
• Ultrassonografia pulmonar: pode haver artefatos verticais simples ou agrupados (semelhantes às linhas B da congestão pulmonar), ou pequenas áreas de “pulmão branco” (hepatização, semelhante às condensações);
• A pneumonia avançada por Covid-19 é caracterizada por evidente consolidação, particularmente nas regiões póstero-basais, e outras alterações generalizadas, semelhantes às da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA);
• Tomografia de impedância elétrica torácica: pode ser usada para monitorar a distribuição da ventilação regional em pacientes com SDRA e identificar hipoxemia refratária que requer manobras de recrutamento alveolar.

Detecção do agente etiológico

• Padrão de referência: detecção do ácido nucleico do vírus SARS-CoV-2 usando a reação em cadeia da polimerase transcriptase reversa em tempo real (RT-PCR);
• O vírus pode ser detectado em secreções de vias aéreas superiores ou inferiores, através de swab nasofaríngeo ou aspirado traqueal (no caso de pacientes intubados), escarro e lavagem broncoalveolar, sangue, urina e fezes;
• De acordo com a Resolução 22-38, 17/03/2020, da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, o RT-PCR para SARS-CoV-2 deve ser realizado apenas para pacientes em situação grave ou crítica nas unidades sentinela e nos profissionais de saúde com sintomas típicos da COVID-19, não devendo ser realizado em indivíduos assintomáticos.

Diagnósticos diferenciais:

• Infecções respiratórias causadas por outros vírus, como vírus sincicial respiratório (VSR), influenza, parainfluenza, adenovírus e metapneumovírus;
• Pneumonia bacteriana;
• Pneumonia atípica por Chlamydia pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae.

Manejo terapêutico

• Princípios: identificação, isolamento, diagnóstico e tratamento precoces;
• Casos suspeitos: o paciente deve ser mantido isolado com todas as precauções para prevenir e controlar infecções antes da confirmação laboratorial;
• Casos leves: devem ser tratados com sintomáticos (de preferência paracetamol ou dipirona, para controlar a febre). Agentes antivirais têm sido usados para reduzir a carga viral para prevenir possíveis complicações respiratórias, mas sem benefícios aparentes até o momento;
• Em pacientes graves com risco de evoluir para óbito: pode ser considerado o uso de hidroxicloroquina/cloroquina (5 a 10 mg/kg/dia de cloroquina base por 10 dias) e azitromicina (10 mg/kg no primeiro dia, seguidos de 5 mg/kg/dia por 4 dias com uma dose máxima de 30 mg/kg ou 1.500 mg) – há estudos em andamento;
• Casos graves com dispneia e/ou hipóxia (SaO2 inferior a 94%) (Síndrome Respiratória Aguda Grave – SRAG) devem ser hospitalizados.

Leia também: Covid-19: painel de especialistas propõe o uso de remdesivir para crianças com quadros graves

Indicações para admissão em Unidade de Terapia Intensiva (UTI):

• Insuficiência respiratória que requer ventilação mecânica (VM);
• Choque ou disfunção de outros órgãos.

Abordagem da SRAG:

• Intubação traqueal precoce – uso da sequência rápida de intubação;
• Ventilação não invasiva (VNI) deve ser evitada devido ao alto risco de dispersão e contaminação do aerossol entre os profissionais de saúde. É possível utilizar a VNI em alguns casos, mas deve-se usar um ventilador mecânico com circuito duplo, com filtros nas duas partes. Além disso, a VNI tem sido utilizada em leitos isolados com pressão negativa;
• Os broncodilatadores em aerossol devem ser evitados e devem ser utilizados inaladores spray ou dosimétricos;
• VM protetora – pressão controlada ou volume ciclado, com baixo volume corrente (em torno de 6 mL/kg) e pressão de platô igual ou inferior a 30 cmH2O. A pressão expiratória final positiva (PEEP) deve ser titulada de forma que a fração inspirada de O2 (FiO2) seja reduzida para um valor igual ou inferior a 50%, com PaO2>60 mmHg e SaO2> 90-93%;
• Posição prona: por, no mínimo, 18 horas por dia, principalmente se PaO2/FiO2 for inferior a 150 mmHg. Monitorar com oximetria e capnografia;
• Uso de sistema de aspiração traqueal fechada;
• Hipoxemia persistente: óxido nítrico e/ou sildenafil (0,5 a 2 mg/kg/dose a cada 4-6 horas, com um máximo de 20 mg/dose a cada 8 horas);
• A oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) venosa pode ser usada em pacientes com PaO2/FiO2 < 70 a 80 mmHg, sem sucesso com o tratamento convencional;
• Fluidoterapia conservadora: atenção à taxa hídrica e ao balanço hídrico;
• Antibióticos: usar apenas em pacientes com infecções bacterianas secundárias com base nos resultados da cultura e do antibiograma;
• Corticosteroides: podem suprimir a inflamação pulmonar, mas também inibir as respostas imunes e a liberação de patógenos, e devem ser evitados, exceto naqueles com indicação específica (por exemplo, broncoespasmo ou alguns casos de choque séptico);
• Imunoglobulina venosa: os autores citam um relato de caso em que houve boa resposta;
• Disfunção cardiocirculatória e choque: devem ser tratados com fluidoterapia ou drogas vasoativas/inotrópicas;
• Terapia de substituição renal contínua pode ser necessária, porque a disfunção renal é um indicador de um prognóstico ruim;
• Microtrombos e eventos isquêmicos associados são muito comuns, principalmente em adolescentes e adultos;
• D-dímero: deve ser monitorado frequentemente.

Fluxograma de atendimento

• Triagem: fornecer máscara ao paciente;
• Profissionais de saúde: devem usar equipamentos de proteção individual (EPI);
• Paciente sem critérios para SRAG (sem taquipneia, SatO2 ≥ 93% em ar ambiente): não é necessário notificar; devem ser prescritos apenas sintomáticos; não coletar swabs; isolamento social; pacientes de alto risco devem ser monitorados e receber oseltamivir. Considerar internação em pacientes com radiografia ou TC de tórax com mais da metade dos pulmões apresentando alterações ou se houver alterações em pacientes de alto risco;
• Pacientes com critérios para SRAG (com taquipneia e/ou SatO2 < 93% em ar ambiente): internação em enfermaria ou UTI; coletar swab nasal ou orofaríngeo, incluindo pesquisa de influenza, VSR e SARS-Cov-2; notificar; prescrever sintomáticos; prescrever oseltamivir até que se exclua influenza;
• Internação em enfermaria: pacientes com risco alto de complicações → idade <5 anos ou ≥ 60 anos; comorbidades, como hipertensão, doenças cardiovasculares, diabetes e câncer, por exemplo; imunossupressão; tuberculose pulmonar; puérperas ou gestantes; obesos;
• Internação em UTI: quando não há melhora da SatO2 após oxigenoterapia; hipotensão; alterações na perfusão capilar; alteração do nível de consciência; oligúria.

Considerar taquipneia nas seguintes situações:

Idade	Frequência respiratória (FR)  – incursões respiratórias por minuto (irpm)
< 2 meses	≥ 60
2 a 11 meses	≥ 50
1 a 5 anos	≥ 40
>5 anos	>30
Adolescentes e adultos	≥24

Quer receber as principais novidades em Pediatria? Participe do nosso grupo do Whatsapp!

Referências bibliográficas:

• CARLOTTI, Ana Paula de Carvalho Panzeri et al . COVID-19 Diagnostic and Management Protocol for Pediatric Patients. Clinics, São Paulo , v. 75, e1894, 2020 . Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1807-59322020000100407&lng=en&nrm=iso Acesso em: 03/05/2020
  https://doi.org/10.6061/clinics/2020/e1894