PAC na infância: conheça novas recomendações da SBP
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é a principal causa de morte em crianças com menos de cinco anos em países em desenvolvimento como o Brasil.
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A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é a principal causa de morte em crianças com menos de cinco anos em países em desenvolvimento como o Brasil. Diante deste importante dado, a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) lançou um documento científico de atualização para pediatras com as novas orientações sobre o tema.
Quanto à etiologia da PAC, podemos destacar os vírus como responsáveis por cerca de 90% dos casos em pacientes com até um ano; o vírus sincicial respiratório, influenza, parainfluenza, adenovírus e rinovírus são considerados os mais prevalentes.
Em relação aos quadros bacterianos de PAC, destacamos como mais prevalentes o Estreptococo pneumoniae que cursa com infecções mais graves e com maior comprometimento do quadro geral. O Mycoplasma pneumoniae vem se destacando com o principal agente nas pneumonias atípicas, que causam quadros menos graves e atingem principalmente pacientes maiores de cinco anos. Já o Estafilococos aureus, acomete principalmente lactentes jovens e se associa à gravidade clínica com piora rápida e progressiva, além de mais comumente cursar com empiema pleural e pneumatoceles.
O quadro clínico da PAC contempla diversos sinais e sintomas que podem variar de acordo com a idade do paciente. Tosse, febre, taquipnéia, presença de retrações torácicas, estertores finos, hipoxemia e sintomas sistêmicos, constituem as principais características desta patologia. Lembrando que toda criança com taquipneia, na ausência de sibilância, pode ser diagnosticada com PAC.
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Alguns sinais e sintomas podem indicar a internação imediata do paciente, por sugerirem gravidade nestes casos. Portanto, a OMS descreve como sinais de alerta para pacientes acima de dois meses, tiragem subcostal, estridor em repouso, recusa de líquidos, convulsão, alteração do sensório e vômitos incoercíveis. Já para os menores de dois meses a OMS destaca: FR maior ou igual a 60 irpm, tiragem subcostal, hipotermia ou febre alta, recusa do seio materno por mais de 3 mamada, sibilância, estridor em repouso e sensório alterado.
Não é comum o achado de sibilância na PAC, por este motivo a Atenção Integrada as Doenças Prevalentes da Infância (AIDPI), sugere que este seja o principal achando para ajudar o pediatra a descartar os principais diagnósticos diferenciais da PAC, que são os quadros de asma, bronquiolite aguda, aspiração de corpo estranho, tuberculose, fibrose cística, entre outros.
O diagnóstico da PAC é primordialmente clínico, sendo realizado a radiografia de tórax apenas nas seguintes situações: quando há dúvida no diagnóstico clínico, quadros com sinais de gravidade como hipoxemia e desconforto respiratório, falha do tratamento após 48-72 horas e pacientes hospitalizados. Vale ressaltar que a radiografia de tórax após o término de um tratamento bem sucedido não é indicada.
Quanto aos exames laboratoriais, está indicado a coleta de hemocultura em todos os pacientes internado, na tentativa de isolar um agente etiológico. A pesquisa viral nas secreções respiratórias é um bom exame para investigação etiológica e ainda pouco utilizado. Exames pouco específicos como dosagem de proteína C reativa, velocidade de hemossedimentação e contagem de leucócitos tem pouco valor para descoberta do agente etiológico porém podem sugerir infecção bacteriana.
Em relação a antibioticoterapia de escolha podemos dividir em tratamento ambulatorial ou hospitalar. Nos casos de tratamento ambulatorial, geralmente a primeira escolha de antibiótico é empírica, levando em consideração os principais agentes de acordo com a faixa etária. Para pacientes de 2 meses até 5 anos a primeira escolha é a amoxicilina, na dose de 50mg/kg/dia de 8/8 horas ou de 12/12horas. Já em pacientes maiores de 5 anos a primeira escolha ainda é a amoxicilina porém na suspeita de pneumonia atípica podemos optar pelo uso de macrolídeos. Cabe ressaltar que no tratamento ambulatorial é mandatório uma reavaliação do paciente após 48-72 horas do início do tratamento ou em caso de piora clínica e o tratamento deve mantido pelo menos até completar 7 dias.
Em relação ao tratamento hospitalar, devem sempre levar em consideração o gravidade do quadro, sendo algumas opções de tratamento: ampicilina, penicilina cristalina e amoxicilina associada ao clavulanato. Nos casos de suspeita de pneumonia atípica podemos usar azitromicina ou claritromicina por 10 dias. Devemos recordar sempre em associar gentamicina em menores de 2 meses.
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