Otite média aguda em crianças e vacinas pneumocócicas conjugadas de maior valência

A colonização nasofaríngea assintomática e a otite média aguda (OMA) causadas por Streptococcus pneumoniae (pneumococo – Spn), Haemophilus influenzae (Hflu) e Moraxella catarrhalis (Mcat) são comuns em crianças pequenas, com a colonização precedendo a doença. As vacinas conjugadas pneumocócicas (VPC) reduziram a doença pneumocócica invasiva e a OMA causadas por sorotipos incluídos nas vacinas. No entanto, a introdução das VPC levou à substituição de sorotipos e ao surgimento de cepas não suscetíveis a antibióticos.  

A VP7 foi introduzida nos Estados Unidos no ano 2000 e provou ser eficaz na prevenção da OMA. Entretanto, após a sua introdução, surgiram sorotipos de pneumococos de substituição de estirpes não susceptíveis a antibióticos tornaram-se causas predominantes de OMA, especialmente o sorotipo 19A (resistente). A VPC13, introduzida nos Estados Unidos em 2010, enfrentou desafios com as eficácias reduzidas contra alguns sorotipos. Consequentemente, vacinas de maior valência, como a VPC15 e a VPC20, foram desenvolvidas para cobrir uma gama mais ampla de sorotipos, mas encontraram imunogenicidade reduzida devido à competição antigênica, com o impacto clínico dessas novas vacinas ainda sendo incerto. 

Diante desses dados, pesquisadores de Rochester, em Nova Iorque, Estados Unidos, estão conduzindo um estudo de coorte prospectivo e longitudinal com o objetivo de trazer melhor compreensão sobre a microbiologia contemporânea da colonização nasofaríngea e episódios de OMA em crianças e estimar os efeitos esperados das vacinas PCV15 e PCV20. 

Imagem de tung256/Pixabay

Metodologia 

Dados sobre colonização nasofaríngea e etiologia de otite média aguda (OMA) foram coletados em crianças de 6 a 36 meses, entre setembro de 2021 e setembro de 2023, antecipando as novas recomendações americanas para uso de PCV15 e PCV20. Critérios para inclusão no estudo foram o recebimento de imunização apropriada para a idade com PCV13 aos 2, 4 e 6 meses e uma dose de reforço aos 12-15 meses. Amostras nasofaríngeas (ANF) foram coletadas em consultas de puericultura quando as crianças tinham 6, 9, 12, 15, 18, 24 e/ou 30-36 meses de idade. Foram excluídos os participantes que não fizeram as visitas e procedimentos potenciais do estudo porque entraram com idade superior a 6 meses, não atingiram 36 meses durante os 2 anos do estudo, ou devido a solicitações dos pais ou desafios logísticos. No primeiro episódio e em quaisquer episódios subsequentes de OMA, foram obtidas ANF e fluidos do ouvido médio (FOM) coletados por timpanocentese. A microbiologia e a sorotipagem de Spn, Hflu e Mcat foram analisadas bem como susceptibilidade a antibióticos, utilizando testes de difusão em disco e métodos PCR.  

Resultados 

Foram obtidas 825 ANF e 216 amostras de FOM de 301 crianças. As características demográficas dos pacientes foram: 55% do sexo masculino, 11% hispânicos  ou latinos e 66% tinham irmãos de qualquer idade. Um dado interessante foi que 174/301 (58%) foram amamentados exclusivamente ao seio no primeiro mês de vida. No entanto, até os seis meses, essa porcentagem caiu para 30% (89/301). Um total de 15% (45/301) eram expostos ao tabagismo e 55% (165/301) tinham um membro da família propenso a infecções de ouvido.  

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As ANF foram obtidas em 825 consultas: 652 ANF em pacientes sem OMA (“saudáveis”) no momento da coleta e 173 de episódios de OMA. Durante os episódios de OMA, 93% das crianças também tiveram uma IVAS viral diagnosticada clinicamente.  

​​Patógeno	​Consultas saudáveis	​Episódios de OMA
​Mcat	​41%	​61%
​Spn	​24%	​46%
​Hflu	​10%	​42%​

**Todos os três foram identificados com mais frequência em episódios de OMA (P < 0,0001). 

Houve 179/301 episódios de OMA (37%). A timpanocentese foi realizada em 139 (78%) dos 179 episódios de OMA. Com esse procedimento, foram obtidas 216 amostras de FOM, devido à timpanocentese bilateral. O Hflu foi o isolado bacteriano mais comum identificado no FOM (40%), sendo que, entre os isolados de Hflu, 27% eram cepas produtoras de β-lactamase. Em seguida, vieram Spn (19%) e Mcat (17%). Entre os isolados de Spn, 46% eram suscetíveis à oxacilina e todos os isolados Mcat eram cepas produtoras de β-lactamase. Além disso, as ANF e FOM nos 139 episódios de OMA mostraram as seguintes coinfecções: 

​​Patógenos	​ANF	​FOM
​Hflu, Mcat, Spn	​8%	​1%
​Hflu, Mcat	​4%	​3%
​Spn, Mcat	​22%	​5%
​Spn, Hflu	​7%	​4%​

Entre os sorotipos de Spn, os sorotipos 3 e 19F de PCV13 foram encontrados na nasofaringe e no FOM durante episódios de OMA, enquanto o sorotipo 23F foi encontrado na nasofaringe de crianças saudáveis. Os sorotipos 15B e 11A de PCV20, não incluídos na PCV15, foram detectados em todas as fontes de amostras. O sorotipo 35B foi o mais frequente entre os sorotipos não incluídos nas vacinas PCV15 e PCV20, sendo mais comum na nasofaringe durante episódios de OMA do que em visitas de crianças saudáveis (p = 0,02). Por fim, testes de susceptibilidade a antibióticos mostraram que isolados nasofaríngeos não suscetíveis à amoxicilina foram menos comuns em consultas de crianças saudáveis (10%) do que em episódios de OMA (21% e 30%). O sorotipo 35B foi o mais associado à não susceptibilidade a antibióticos, especialmente à β-lactâmicos, eritromicina e trimetoprima/sulfametoxazol.  

Conclusão: otite média aguda (OMA) e vacinas pneumocócicas 

O estudo concluiu que a maioria dos isolados de Spn entre crianças pequenas eram sorotipos não incluídos nas vacinas PCV15 e PCV20, especialmente o sorotipo 35B; portanto, espera-se que o impacto das vacinas pneumocócicas de maior valência na redução da colonização pneumocócica ou da OMA seja limitado. O Hflu mostrou ainda ser o patógeno mais frequente da OMA nos Estados Unidos. Por fim, dados de suscetibilidade a antibióticos sugerem que uma dose elevada de amoxicilina/clavulanato ou medicamentos alternativos eficazes contra a combinação contemporânea de otopatógenos poderiam ser considerados para uma seleção empírica ideal, visando a melhor eficácia. 

Comentário 

O artigo discute a prevalência de sorotipos de Spn não incluídos nas vacinas VPC15 e VPC20, especialmente o sorotipo 35B, entre crianças pequenas, e a limitada eficácia esperada dessas vacinas na redução da colonização pneumocócica e otite média aguda (OMA).  

No Brasil, com relação a VPC, a vacina VPC 7 foi incluída no Programa Nacional de Imunizações (PNI) em 2007, sendo substituída, em 2010, pela VPC10. Ambas reduziram significativamente a ocorrência de doenças pneumocócicas, mas o surgimento de sorotipos não incluídos e a alta resistência a antibióticos continuam sendo desafios. Atualmente, a rede privada disponibiliza a VPC13 e a VPC15.