Novas recomendações sobre prevenção e manejo da dor, agitação, bloqueio neuromuscular e delirium em pediatria

O monitoramento de rotina para delirium, dor, agitação e síndrome de abstinência, ao instituir um modelo interdisciplinar de atendimento, é vital para garantir os melhores desfechos, de acordo com as primeiras diretrizes abrangentes sobre cuidados em pacientes pediátricos graves, desenvolvidas pela Society of Critical Care Medicine (SCCM). As diretrizes PANDEM, publicadas no jornal Pediatric Critical Care Medicine, retratam a prática atual preconizada em Medicina Intensiva Pediátrica e fornecem recomendações para abordar e manejar analgesia, sedação, bloqueio neuromuscular e delirium, levando em consideração o ambiente da UTIP e a mobilização precoce.  

A equipe de pesquisa das diretrizes PANDEM foi composta por 29 especialistas americanos que colaboraram de 2009 a 2021 via teleconferência e/ou por e-mail pelo menos mensalmente para planejamento, revisão de literatura e desenvolvimento, revisão e aprovação das recomendações. A força-tarefa completa se reúne anualmente e de forma presencial durante o Congresso da SCCM para relatórios de progresso e estratégias adicionais (a reunião presencial final ocorreu em fevereiro de 2020). Durante todo esse processo, o manual de procedimentos operacionais padrão da SCCM para o desenvolvimento de diretrizes foi respeitado. Ao final, foram emitidas 44 recomendações (14 fortes e 30 condicionais) e cinco declarações de boas práticas. A seguir, encontra-se um resumo dessas novas recomendações que, com certeza, irão revolucionar a prática da Medicina Intensiva Pediátrica globalmente. 

Analgesia

Recomendação	Força da recomendação	Qualidade da evidência
Sugere-se que, em pacientes pediátricos graves com 6 anos de idade ou mais que sejam capazes de se comunicar, a avaliação da dor por meio de autorrelato seja realizada rotineiramente usando a Escala Visual Analógica, Escala Numérica, Escala Oucher ou Escala de Faces Wong-Baker.	Condicional	Baixa
Recomenda-se o uso das escalas FLACC ou COMFORT-B para avaliar a dor em pacientes pediátricos graves não comunicativos.	Forte	Moderada
Recomenda-se o uso de ferramentas de avaliação observacional da dor em vez de apenas sinais vitais para avaliação da dor pós-operatória em pacientes pediátricos graves.	Forte	Moderada
Sugere-se o uso de ferramentas de avaliação observacional da dor em vez de apenas sinais vitais para a avaliação da dor relacionada ao procedimento em pacientes pediátricos graves.	Condicional	Baixa
Recomenda-se o uso de opioides IV como analgésicos primários para o tratamento da dor moderada a intensa em pacientes pediátricos graves.	Forte	Moderada
Recomenda-se a adição de um AINE adjunto (IV ou VO) para melhorar a analgesia pós-operatória precoce em pacientes pediátricos graves.	Forte	Moderada
Sugere-se a adição de um agente AINE adjunto (IV ou VO) para diminuir a necessidade de opioides no pós-operatório imediato em pacientes pediátricos graves.	Condicional	Baixa
Sugere-se a adição de paracetamol adjuvante (IV ou VO) para melhorar a analgesia pós-operatória precoce em pacientes pediátricos graves.	Condicional	Baixa
Sugere-se a adição de paracetamol adjuvante (IV ou VO) para diminuir a necessidade de opioides no pós-operatório imediato em pacientes pediátricos graves.	Condicional	Baixa
Recomenda-se que a musicoterapia seja oferecida para aumentar a analgesia em pacientes pediátricos graves em pós-operatórios.	Forte	Moderada
Recomenda-se que a sucção não nutritiva com sacarose oral seja oferecida a recém-nascidos e lactentes antes da realização de procedimentos invasivos.	Forte	Alta

Legenda: AINE – antiinflamatório não esteroidal; FLACC – acrônimo de Faces, Legs, Activity, Cry, and Consolability; IV – intravenoso; VO – via oral.

Sedação

Recomendação	Força da recomendação	Qualidade da evidência
Recomenda-se o uso da Escala COMFORT-B ou da SBS, para avaliar o nível de sedação em pacientes pediátricos ventilados mecanicamente.	Forte	Moderada
Sugere-se o uso da RASS para avaliar o nível de sedação em pacientes pediátricos ventilados mecanicamente.	Condicional	Baixa
Sugere-se que todos os pacientes pediátricos que necessitam de VM recebam uma profundidade alvo de sedação usando uma ferramenta de avaliação de sedação validada, pelo menos uma vez ao dia.	Condicional	Baixa
Sugere-se o uso de sedação protocolizada em todos os pacientes pediátricos críticos que necessitem de sedação e/ou analgesia durante a VM.	Condicional	Baixa
A adição da interrupção diária da sedação à protocolização da sedação não é sugerida devido à carência de melhora nos resultados.	Condicional	Baixa
Durante o período de periextubação, quando a sedação é normalmente atenuada, sugerimos as seguintes estratégias para diminuir o risco de remoção inadvertida do dispositivo:   Atribua uma profundidade alvo de sedação com frequência crescente para se adaptar às mudanças no estado clínico do paciente e comunicar estratégias para atingir a meta de titulação.  Considere um protocolo de desmame da sedação.   Considere os padrões da unidade para fixação de tubos endotraqueais e plano de segurança.  Restrinja a carga de trabalho de enfermagem para facilitar o monitoramento frequente do paciente, diminuir a necessidade de sedação e o risco de automutilação.	Condicional	Baixa
Sugere-se o uso de α2-agonistas como classe sedativa primária em pacientes pediátricos graves que necessitam de VM.	Condicional	Baixa
Recomenda-se que a dexmedetomidina seja considerada como agente primário para sedação em pacientes pediátricos graves em pós-operatório de cirurgia cardíaca com expectativa de extubação precoce.	Forte	Moderada
Sugere-se o uso de dexmedetomidina para sedação em pacientes pediátricos graves em pós-operatório de cirurgia cardíaca para diminuir o risco de taquiarritmias.	Condicional	Baixa
Sugere-se que a sedação contínua com propofol em doses inferiores a 4mg/kg/h (67 µg/kg/min) e administrada por menos de 48h possa ser uma alternativa segura de sedação para minimizar o risco de desenvolvimento da síndrome de infusão relacionada ao propofol.	Condicional	Baixa
A sedação contínua com propofol de curta duração (< 48 horas) pode ser um adjuvante útil durante o período de periextubação para facilitar o desmame de outros agentes analgosedativos antes da extubação.	Boas práticas
Sugere-se considerar sedação adjunta com cetamina em pacientes que não estão em uma profundidade de sedação ideal.	Condicional	Baixa
Durante o período de periextubação, quando a sedação é tipicamente atenuada, sugere-se as seguintes estratégias para diminuir o risco de remoção inadvertida do dispositivo:   Atribua uma profundidade alvo de sedação em frequência crescente para se adaptar às mudanças no estado clínico do paciente e comunicar estratégias para atingir a meta de titulação.  Considere um protocolo de desmame da sedação.  Considere os padrões da unidade para fixação de tubos endotraqueais e plano de segurança.   Restrinja a carga de trabalho de enfermagem para facilitar o monitoramento frequente do paciente, diminuir a necessidade de sedação e o risco de automutilação.	Condicional	Baixa

Legenda: RASS – Escala de Agitação-Sedação de Richmond; SBS – State Behavioral Scale; VM – ventilação mecânica.

Bloqueio neuromuscular

Recomendação	Força da recomendação	Qualidade da evidência
Sugere-se que o monitoramento em “train-of-four” seja usado em conjunto com a avaliação clínica para determinar a profundidade do bloqueio neuromuscular.	Condicional	Baixa
Sugere-se usar a dose mais baixa de BNM necessária para alcançar os efeitos clínicos desejados e manejar o movimentos indesejados.	Condicional	Baixa
O monitoramento baseado em EEG pode ser um auxiliar útil para a avaliação da profundidade da sedação em pacientes pediátricos graves que recebem BNM.	Boas práticas
Sugere-se que a sedação e a analgesia sejam adequadas para prevenir a consciência antes e durante o uso do BNM.	Condicional	Baixa
Recomenda-se o uso rotineiro de fechamento passivo das pálpebras e lubrificação ocular para a prevenção de abrasões da córnea em pacientes pediátricos graves que recebem BNM.	Forte	Moderada

Legenda: BNM – bloqueador neuromuscular; EEG – eletroencefalograma.

Delirium em UTIP 

Recomendação	Força da recomendação	Qualidade da evidência
Recomenda-se o uso das ferramentas psCAM-ICU, pCAM-ICU ou CAPD como as ferramentas de monitoramento de delirium mais válidas e confiáveis em pacientes pediátricos graves.	Forte	Alta
Recomenda-se a triagem de rotina para delirium na UTIP usando uma ferramenta validada em pacientes pediátricos graves na admissão por alta ou transferência da UTIP.	Forte	Alta
Dado o baixo risco do paciente e o possível benefício para reduzir a incidência e/ou diminuir a duração ou gravidade do delirium, sugerem-se as seguintes estratégias não farmacológicas: otimização da higiene do sono, uso de rounds interdisciplinares, envolvimento da família nos rounds e envolvimento da família no atendimento direto ao paciente.	Condicional	Baixa
Sugere-se a realização de MP, quando viável, para reduzir o desenvolvimento de delirium.	Condicional	Baixa
Recomenda-se minimizar a sedação à base de benzodiazepínicos, quando possível, em pacientes pediátricos graves para diminuir a incidência e/ou duração ou gravidade do delirium.	Forte	Moderada
Sugerem-se estratégias para minimizar a exposição geral à sedação sempre que possível para reduzir o coma e a incidência e/ou gravidade do delirium em crianças graves.	Condicional	Baixa
Não sugerimos o uso rotineiro de haloperidol ou antipsicóticos atípicos para a prevenção ou diminuição da duração do delirium em pacientes pediátricos graves.	Condicional	Baixa
Sugere-se que, em pacientes pediátricos graves com delirium refratário, o haloperidol ou antipsicóticos atípicos sejam considerados para o manejo de manifestações graves de delirium, levando em consideração os possíveis efeitos adversos dos medicamentos.	Condicional	Moderada
Recomenda-se um ECG de base seguido de monitoramento de rotina de eletrólitos e intervalo QTc para pacientes recebendo haloperidol ou antipsicóticos atípicos.	Forte	Moderada

Legenda: CAPD – Cornell Assessment of Pediatric Delirium; ECG – eletrocardiograma; MP – mobilização precoce; pCAM-ICU – Pediatric Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit; psCAM-ICU – Preschool Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit; UTIP – Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica.

Síndrome de abstinência iatrogênica

Recomendação	Força da recomendação	Qualidade da evidência
Recomenda-se o uso da escala WAT-1 ou da SOS para a avaliação de SAI devido à retirada de opioides ou benzodiazepínicos em pacientes pediátricos graves.	Forte	Moderada
Sugere-se a triagem de rotina da SAI após uma duração mais curta (3 a 5 dias), quando doses mais altas de opioides ou benzodiazepínicos são usadas.	Boas práticas
Até que uma ferramenta de triagem validada seja desenvolvida, o monitoramento da SAI de agonistas α2 deve ser realizado usando uma combinação de sintomas associados (hipertensão inexplicável ou taquicardia) com o uso adjunto de uma ferramenta validada de triagem de benzodiazepínicos ou opioides.	Condicional	Moderada
Sugere-se que a SAI relacionada a opioides seja tratada com terapia de reposição de opioides para atenuar os sintomas, independentemente da dose anterior e/ou duração ou exposição ao opioide.	Condicional	Baixa
A SAI relacionada a benzodiazepínicos deve ser tratada com terapia de reposição de benzodiazepínicos para atenuar os sintomas, independentemente da dose anterior e/ou duração da exposição ao benzodiazepínico	Boas práticas
A SAI relacionada ao α2-agonista deve ser tratada com terapia de reposição de α2-agonista IV e/ou enteral para atenuar os sintomas, independentemente da dose anterior e/ou duração da exposição ao α2-agonista.	Boas práticas
Sugere-se o uso de um protocolo padronizado para desmame de sedação/analgesia para diminuir a duração da redução da sedação e atenuar o surgimento de SAI.	Condicional	Baixa

Legenda: IV – intravenoso; SAI – síndrome de abstinência iatrogênica; SOS – Sophia Observation Scale; WAT-1 – Withdrawal Assessment Tool 1. 

Otimizando o ambiente

Recomendação	Força da recomendação	Qualidade da evidência
Sugere-se a facilitação da presença dos pais ou cuidadores na UTIP durante os cuidados de rotina e procedimentos intervencionistas para:  Proporcionar conforto à criança.  Diminuir os níveis de estresse e ansiedade dos pais.  Aumentar o nível de satisfação com o cuidado.	Condicional	Baixa
Sugere-se oferecer aos pacientes o uso de dispositivos redutores de ruído, como tampões ou fones de ouvido, para reduzir o impacto do ruído ambiente não modificável.	Condicional	Baixa
Sugere-se que as equipes da UTIP realizem mudanças ambientais e/ou comportamentais para reduzir o ruído excessivo e, consequentemente, melhorar a higiene e o conforto do sono, em pacientes pediátricos graves.	Condicional	Baixa
Sugere-se a realização de MP para minimizar os efeitos da imobilidade em pacientes pediátricos graves.	Condicional	Baixa
Sugere-se o uso de um protocolo de MP padronizado que descreva critérios de prontidão, contraindicações, atividades e metas de mobilidade apropriadas ao desenvolvimento e limites de segurança guiados pela equipe multidisciplinar e pela tomada de decisões da família.	Condicional	Baixa

Legenda: MP – mobilização precoce; UTIP – Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica.

Referências bibliográficas:

• Smith HAB, Besunder JB, Betters KA, et al. 2022 Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines on Prevention and Management of Pain, Agitation, Neuromuscular Blockade, and Delirium in Critically Ill Pediatric Patients With Consideration of the ICU Environment and Early Mobility. Pediatr Crit Care Med. 2022;23(2):e74-e110. doi:10.1097/PCC.0000000000002873