Midazolam intranasal para sedação em sutura em criança

O midazolam é um sedativo e ansiolítico efetivo que ao ser usado por via intranasal (IN) tem as seguintes vantagens: evita o uso de agulhas, é rapidamente absorvido pelo epitélio intranasal, atinge rapidamente o sistema nervoso central, inicia sedação mínima em 5 minutos da administração semelhante ao uso endovenoso e é mais eficaz que a via oral, uma vez que ultrapassa o metabolismo hepático inicial. Apesar de existirem relatos do uso de midazolam via intranasal em Pediatria há mais de 20 anos, a melhor dose a ser feita ainda não é estabelecida, a literatura médica descreve de 0,2 a 0,5mg/kg/dose via IN, mas carece de estudos comparativos entre as does. Para determinar a melhor dose de midazolam IN a ser feita para sedação para sutura de laceração de pele simples <5cm, Tsze e colaboradores, um grupo de pesquisadores norte-americanos, fez um estudo foi publicado em julho de 2025 no JAMA Pediatrics e que descreveremos as principais contribuições neste artigo. 

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Metodologia 

O estudo foi prospectivo, duplo-cego, randomizado e feito em uma emergência pediátrica terciária usando o procedimento de seleção sequencial de Levin-Robbins-Leu por um algoritmo eletrônico. Foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa entre setembro de 2021 e maio de 2024, e seguiu as orientações desse Comitê. 

Incluiu crianças de 6 meses a 7 anos de idade que necessitavam de sutura de lesão de laceração de pele simples <5 cm.  

Os critérios de exclusão foram: atraso no desenvolvimento, doença neurológica subjacente ou transtorno do espectro autista; doença associada à dor crônica (por exemplo, anemia falciforme); alergia conhecida a qualquer benzodiazepínico; lacerações na pálpebra, língua ou intraorais; obstrução nasal que não pudesse ser facilmente eliminada; não falar inglês ou espanhol; ou ser filho adotivo ou tutelado pelo estado. 

O clínico que realizou o reparo da laceração, o paciente, os cuidadores e os avaliadores de resultados não tinham conhecimento da dose atribuída, que poderia ser  0,2/kg/dose, 0,3mg/kg/dose, 0,4/kg/dose ou 0,5/kg/dose. Era documentado se tinha sido usado anestésico local (gel de lidocaína-epinefrina-tetracaína e solução injetável de lidocaína) e a criança sempre recebiam uma intervenção integrativa durante a sutura que poderia ser distração por dispositivo digital ou abordagem de profissional especialista em vida infantil (child life specialist). O procedimento começava antes de 17 minutos da administração do midazolam IN. Os pacientes eram monitorados com oximetria de pulso e eram filmados durante o procedimento. Depois do procedimento, os médicos, os pacientes e os familiares respondiam sobre sua satisfação quanto à sedação. 

O desfecho principal analisado foi estado de sedação adequada definido como escore da escala de estado de sedação pediátrica (PSSS- vide tabela abaixo) de 2 a 5 por no mínimo 95% do procedimento, ausência de escore 0 ou 1 e realização do procedimento completo, que iniciava antes de 17 minutos da administração do midazolam IN, porque os níveis séricos de midazolam IN permanecem em mais de 90% dos níveis máximos até 17 minutos após a administração.  

Os pacientes eram randomizados dividindo nos 4 grupos de doses (um paciente para cada grupo) e analisavam os resultados a cada bloco, dividindo os resultados em sedação bem-sucedida ou mal-sucedida. Se o grupo de determinada dose tivesse uma diferença de 4 doses mal-sucedidas comparado a outro grupo, essa dose seria eliminada do estudo e os próximos participantes do estudo seriam distribuídos entre os grupos restantes. 

Os desfechos secundários foram: o estado de sedação ideal de 2 a 3 de PSSS em 100% do procedimento, tempo para o início de sedação mínima, eventos adversos, tempo de recuperação, satisfação dos familiares, pacientes e médicos. A estatística desses desfechos foi feita usando programa SPSS considerando P valor significativo quando ≤ 0,05. Quando as variáveis eram categóricas usavam o teste  χ2. A satisfação foi analisada agrupando as respostas de “concordo totalmente” e “concordo” como satisfeitas. O tempo até o início da sedação mínima e tempo de recuperação foram analisados ​​usando o teste de soma de postos de Wilcoxon. 

Tabela 1- Escala de estado de sedação pediátrica (PSSS)
Estado	Comportamento
5	O paciente está se movendo (intencionalmente ou não) de uma maneira que impede o procedimento e requer imobilização forçada. Isso inclui chorar ou gritar durante o procedimento, mas a vocalização não é necessária. A pontuação é baseada no movimento
4	Move-se durante o procedimento (acordado ou sedado) que requer imobilização suave para posicionamento. Pode verbalizar algum desconforto ou estresse, mas não há choro ou gritos que expressem estresse ou objeção.
3	Expressão de dor ou ansiedade no rosto (pode verbalizar desconforto), mas não se movendo ou impedindo a conclusão do procedimento. Pode exigir ajuda para posicionamento (como em uma punção lombar), mas não requer contenção para interromper o movimento durante o procedimento.
2	Quieto (dormindo ou acordado), sem se mover durante o procedimento e sem franzir a testa (ou franzir a testa) indicando dor ou ansiedade. Sem verbalização de qualquer queixa.
1	Sono profundo com sinais vitais normais, mas requer intervenção e/ou assistência nas vias aéreas (por exemplo, apneia central ou obstrutiva, etc.)
0	Sedação associada a parâmetros fisiológicos anormais que requerem intervenção aguda (por exemplo, saturação de oxigênio <90%, pressão arterial 30% menor que a basal, bradicardia recebendo terapia)
Modificado de Tsze et al, 2025.

Os escores de PSSS são interpretados da seguinte maneira:  0 e 1 refletem sedação exagerada, 2 a 4 sedação adequada e 5 reflete sedação inadequada. 

Resultados 

O estudo incluiu 101 crianças, sendo 38 meninas (37%) e 63 meninos (63%), com idade média de 3 anos (2-4 anos). Os grupos que receberam as doses de midazolam IN de 0,2mg/kg/dose (n=19) e 0,3 mg/kg/dose (n=24) foram eliminados, respectivamente, após 19 blocos de 4 e 6 blocos de 3.   Os grupos que receberam as doses de 0,4mg/kg/dose (n=29) e 0,5 mg/kg/dose (n=29) completaram o procedimento sem diferença nos desfechos secundários e sem relato de evento adverso grave. A maioria das lesões suturadas foram em face. O grupo de midazolam 0,4mg/kg/dose IN teve relato de vômito e reação paradoxal em 1 paciente, sem configurar diferença significativa com o grupo 0,5mg/kg/dose IN. O tempo mínimo para início da sedaçáo nos dois grupos foi semelhante, variando de 3,1 a 5 minutos. 

Conclusão 

Neste estudo randomizado de Tsze e colaboradores, as melhores doses de midazolam intranasal para sedação para sutura de lesão de pele simples <5cm foram 0,4mg/kg/dose  e 0,5 mg/kg/dose. Os próprios autores questionam se o baixo número de eventos adversos apresentados foram decorrentes do número de participantes relativamente pequeno do estudo. Este estudo é de grande contribuição para analisar a dose do midazolam, que é um medicamento amplamente disponível nos hospitais, e por via intranasal, o que facilita seu uso e causa menos estresse diante de suturas simples de pele.