Jornada Anual de Pneumologia Pediátrica - Diagnóstico radiológico da tuberculose

Atualizações sobre tuberculose (TB) em pediatria foram tema de discussão na mesa “Tuberculose” durante a Jornada Anual de Pneumologia Pediátrica da Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro (SOPERJ), que ocorreu nos dias 08 e 09 de novembro. A sessão temática, presidida pelo Dr. Clemax Sant’Anna (Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira – IPPMG), contou com a palestra “Diagnóstico clínico-radiológico”, ministrada pela Dra. Christiane Mello Schmidt (Universidade Federal Fluminense – UFF).  

Introdução 

A TB é causada pelo complexo Mycobacterium tuberculosis, composto pelas bactérias M. tuberculosis (principalmente), M. bovis, M. canetti, M. microti, M. pinnipedi e M. caprae. O M. tuberculosis é o patógeno principal, sendo uma bactéria aeróbia com tempo de crescimento lento (relacionado às características insidiosas da doença pulmonar e extrapulmonar) e com características álcool-ácido resistente (parede rica em lipídios). 

Epidemiologia 

Quanto à epidemiologia, dados de 2022 do Global TB report da Organização Mundial de Saúde (OMS) mostram que ¼ da população mundial está infectada pelo M. tuberculosis. As crianças de 0 a 14 anos representam 12% dos casos de TB.  O Brasil consiste em um dos 30 países com maior carga de TB: 

• 2023: 

• 80.012 casos novos de TB; 

• 3,6% (3.409) crianças de até 15 anos; 

• Taxa geral de co-infecção TB-HIV: 9,3%. 

• 2022: Taxa de mortalidade = 2,72 óbitos/100.000 habitantes; 

• 2021: Aumento da porcentagem de crianças e adolescentes até 14 anos acometidas pela doença, com TB ativa. 

Transmissão 

A transmissão da doença ocorre através de aerossóis a partir de um paciente-fonte com uma forma laríngea ou pulmonar e que seja bacilífero. Felizmente, 85-90% da população, graças ao sistema imune, não desenvolve infecção latente pelo M. tuberculosis (ILTB). No entanto, 10-15% podem se infectar. Destes, 5-10% podem adoecer por TB em 2-5 anos (situação em que se enquadram as crianças, dessa forma, é importante investigar história de contato recente). Ao longo da vida, os imunocompetentes têm risco de adoecimento de 5-10% ao longo da vida. Já os pacientes imunocomprometidos, como os portadores de HIV, a chance de adoecimento é de 5-10% ao ano.  

Após a infecção por TB, algumas pessoas conseguem eliminar o bacilo, enquanto outras desenvolvem a ILTB. A infecção pode ser reativada por inúmeros fatores, a qualquer momento. Em adolescentes e adultos, esse quadro é chamado de TB por reativação endógena ou do tipo adulto (TB pós-primária). As crianças se encontram em fase precoce de contato (2-5 anos de infecção) com o bacilo. Em países em desenvolvimento e não desenvolvidos, esse primeiro contato costuma ocorrer na infância (TB primária).  

Risco de adoecimento 

Seguindo a TB primária, o risco de adoecimento é maior em menores de cinco anos, sendo ainda maior nos primeiros dois anos de vida, incluindo as formas graves (miliar e meníngea). Dos cinco aos dez anos, há um período de “calmaria” por questões imunológicas. O risco volta a aumentar a partir dos dez anos de vida. Em todas as idades, a forma pulmonar é a mais frequente em todas as faixas etárias.  

Além disso, as crianças desenvolvem formas paucibacilares da doença, o que torna a confirmação bacteriológica difícil, agravada pela dificuldade de expectoração..  

Dados do Ministério da Saúde de 2020 mostram que populações vulneráveis apresentam maior risco de adoecimento por TB: 

• Pessoas vivendo em situação de rua: risco de adoecimento 56 vezes maior; 

• Pessoas vivendo com o HIV: risco de adoecimento 28 vezes maior; 

• Pessoas privadas de liberdade: risco de adoecimento 28 vezes maior; 

• Indígenas: risco de adoecimento três vezes maior. 

Manifestações clínicas 

Alguns aspectos merecem destaque com relação a crianças e adolescentes. Na criança, a história de contato é mais frequente (mas sua ausência não exclui o diagnóstico) e os sinais e sintomas da TB pulmonar são mais específicos (tosse, febre, perda de peso e astenia) e podem causar confusão com a pneumonia por germes comuns. Inclusive, um dado importante para se pensar em TB é quando o paciente não melhora em vigência do uso de antibióticos para germes comuns. No caso dos adolescentes, o quadro é mais clássico (como nos adultos), incluindo tosse, febre ou não (quando ocorre, costuma ser vespertina), perda de peso, dor torácica e hemoptise. No entanto, a história de contato nem sempre é presente.  

A TB pode ser pulmonar e extrapulmonar. A forma extrapulmonar apresenta sinais e sintomas de acordo com o órgão afetado. Destaca-se a TB pleural: pensar sempre nesse diagnóstico em adolescente com quadro de dor torácica arrastada, muitas vezes sem febre. A TB miliar costuma ocorrer com crianças pequenas, não vacinados, portadores de erros inatos da imunidade e pacientes em uso de imunossupressores. 

Leia mais: Tuberculose: veja o passo-a-passo para fazer o diagnóstico da doença

Exames de imagem 

• Radiografia de tórax: Principal ferramenta mais usada para o diagnóstico de TB; 

• Ultrassonografia (USG) de tórax: Tem se mostrado útil, principalmente para avaliar derrame pleural, condensações e adenomegalias; 

• Tomografia computadorizada (TC) de tórax: Padrão-ouro para o diagnóstico de TB, pois consegue definir melhor as lesões, sejam elas parenquimatosas ou pleurais, além de analisar melhor o mediastino (com relação a gânglios). O uso de contraste permite visualizar se há gânglios em atividade, devido à diferença de densidades. No entanto, não está disponível em todos os serviços e possui o inconveniente da radiação (embora os aparelhos mais modernos irradiem menos); 

• Ressonância magnética (RNM) de tórax: Dá respostas similares à TC de tórax. Todavia, é menos disponível ainda que a TC, com os inconvenientes da necessidade de sedação e do elevado custo. 

Na prática clínica, o uso da radiografia e da USG de tórax resolve a maioria dos casos.  

Inteligência artificial 

Estratégia promissora com leitura de radiografias através da Computer-aided Detection (CAD IA). 

Lesões radiológicas 

Ocorrem de acordo com a fisiopatologia da doença. Crianças com menos de dez anos costumam ter adenopatia hilar associada ou não a acometimento de um ou mais lobos pulmonares (condensações). Crianças pequenas podem apresentar a forma miliar, caracterizada pelo aspecto miliar à radiografia (múltiplos nódulos pequenos e disseminados). Adolescentes e adultos apresentam infiltrados difusos com cavitações (em geral esses pacientes são bacilíferos com GeneXpert positivo e presença de derrame pleural).  

Diagnóstico clínico-radiológico 

É fornecido através de um sistema de pontuações que deve ser interpretado da seguinte forma: 

• ​​≥ 40 pontos: Diagnóstico muito provável ——> Iniciar o tratamento;​ 

• 30 a 35 pontos: Diagnóstico possível ——> Tratamento a critério médico; 

• < 25 pontos:  Diagnóstico pouco provável ——> Prosseguir a investigação. 

Informações adicionais e o quadro clínico-radiológico da TB através de um sistema de pontuações se encontram no Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, publicação do Ministério da Saúde: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/svsa/tuberculose/manual-de-recomendacoes-e-controle-da-tuberculose-no-brasil-2a-ed.pdf/view