Hipotermia terapêutica - novas recomendações da AAP

A encefalopatia neonatal refere-se à disfunção do sistema nervoso central (SNC) após o nascimento. Resultante de asfixia perinatal, a encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) é uma etiologia comum e significativa de encefalopatia em recém-nascidos (RN). A hipotermia terapêutica (HT) iniciada dentro de seis horas após o nascimento em RN a termo e quase a termo com EHI moderada a grave demonstrou reduzir a mortalidade e melhorar a sobrevida sem sequelas importantes; no entanto, seu uso isolado não confirma a hipóxia-isquemia (HI) como a causa subjacente da encefalopatia.  

Recentemente, a Academia Americana de Pediatria (American Academy of Pediatrics – AAP) revisou seu relatório clínico de 2014 sobre o tema, destacando as evidências atuais sobre HT e descrevendo os principais componentes de programas eficazes, com destaque para áreas que permanecem incertas. 

Critérios de inclusão:  

A HT pode ser considerada se houver EHI moderada ou grave e os critérios bioquímicos e clínicos forem limítrofes, sem outra causa identificável.  

• Evidência de um evento HI periparto com base em critérios bioquímicos. 

1. A equipe de parto deve coletar gases do sangue do cordão umbilical de todos os RN deprimidos para facilitar a identificação daqueles com EHI que possam se beneficiar da HT; 

1. Se não for possível obter gases do cordão umbilical, deve-se coletar gases sanguíneos durante a primeira hora ou o mais breve possível após o nascimento. É necessária evidência de EHI moderada a grave por exame neurológico ou convulsões.  

​​ Critérios de EHI moderada a grave: pelo menos três achados
​Categoria	​EHI moderada	​EHI grave
​Nível de consciência	​Letargia	​Estupor ou obnubilação ou coma
​Atividade espontânea	​Atividade diminuída	​Ausência de atividade
​Postura	​Flexão distal, extensão completa	​Descerebração
​Tônus	​Hipotonia (focal ou generalizada)	​Flácido
​Reflexos primitivos	​Reflexo de Moro ou sucção fracos ou incompletos	​Ausência de sucção ou de reflexo de Moro
​Sistema autonômico	​Respiração periódica/irregular, pupilas contraídas, bradicardia	​Apneia, pupilas dilatadas/não reativas, frequência cardíaca variável​

 

• Após o nascimento, as amostras de gases sanguíneos (cordão umbilical, arterial, venosa ou capilar) devem ser obtidas dentro de 60 minutos (1 hora).  

• ​​Um dos grandes ensaios clínicos randomizados (ECR) controlados utilizou um limiar de déficit de base ≥12,15;​ 

• O ECR Total Body Hypothermia for Neonatal Encephalopathy (TOBY) do National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) incluiu RN para os quais não havia gasometria arterial disponível ou o pH era de 7,01–7,15 ou o déficit de base era de 10–15,9 mmol/L em uma amostra de sangue obtida em até 1 hora após o nascimento, se dois critérios adicionais fossem atendidos: 

1. Presença de um evento perinatal agudo que corroborasse a HI como causa da EHI (histórico de desacelerações tardias ou variáveis, bradicardia fetal sustentada prolongada [frequência cardíaca <80 batimentos/min] por >15 min, descolamento prematuro da placenta, prolapso de cordão umbilical, ruptura de cordão umbilical ou uterina, trauma materno, hemorragia ou parada cardiorrespiratória); 

1. ​​Necessidade de ventilação assistida ao nascimento, mantida por dez minutos, ou Apgar ≤5 aos dez minutos após o nascimento.​ 

 Recomendações 

1. A HT moderada, com temperatura alvo de 33,5 °C, iniciada dentro de seis horas após o nascimento e mantida por 72 horas, é uma estratégia segura e eficaz de resgate neural para RN com EHI moderada a grave, nascidos com idade gestacional (IG) igual ou superior a 36 semanas; 

1. Para receber HT, os RN devem atender aos critérios de inclusão. A identificação de um evento sentinela não é necessária para iniciar a HT; 

1. Há evidências limitadas sobre a segurança e a eficácia da HT para RN com EHI com IG entre 35 semanas/0 dias e 35 semanas/6 dias. A decisão para HT nessa população deve envolver discussão e orientação aos pais sobre os potenciais riscos e benefícios. A justificativa para o resfriamento e a discussão com a família devem ser claramente documentadas;  

1. O início da HT entre seis e 24 horas após o nascimento em RN que, num primeiro momento, não preenchiam os critérios ou que não puderam receber HT nas primeiras seis horas de vida, pode ser considerado após discussão com os pais ou responsáveis ​​sobre os possíveis benefícios e riscos. Essa decisão compartilhada deve ser claramente documentada no prontuário; 

1. Não existem evidências suficientes para apoiar a HT em lactentes com EHI leve ou o uso de terapias adjuvantes em RN submetidos à HT. Essas condições devem ser conduzidas apenas em contextos de pesquisa e com o consentimento informado dos pais; 

1. Mesmo quando a HT não é administrada, a hipertermia deve ser evitada em todos os casos de possível EHI; 

1. Os centros que oferecem HT devem ser capazes de fornecer cuidados clínicos abrangentes, incluindo ventilação mecânica; monitoramento fisiológico (sinais vitais, temperatura) e bioquímico (gasometria arterial); neuroimagem, incluindo ressonância magnética (RNM) de crânio antes da alta hospitalar; monitorização neurológica contínua e detecção de convulsões, de preferência, com eletroencefalograma (EEG) contínuo ou com EEG integrado de amplitude (aEEG); consulta neurológica acessível a qualquer momento (no mínimo por telefone ou telemedicina); apoio familiar; e um sistema implementado para monitorar os desfechos do neurodesenvolvimento ao longo do tempo; 

1. Os programas e a infraestrutura de HT devem ser mantidos de forma altamente organizada e reproduzível para garantir a segurança do paciente:  

1. Cada centro que oferece HT deve ter um protocolo escrito e monitorar o manejo e os desfechos neonatais; 

1. O treinamento deve incluir a conscientização e a identificação oportuna de RN com risco de EHI e uma avaliação adequada da gravidade dos pacientes com EHI; 

1. Além de profissionais de pediatria, as iniciativas educacionais devem incluir profissionais de obstetrícia (trabalho de parto, parto), berçário e equipe pós-parto. 

1. Deve-se implementar um programa de educação continuada para todos os profissionais envolvidos no parto, a fim de facilitar a identificação rápida de RN com risco de EHI, o encaminhamento imediato e a prevenção de hipotermia e hipertermia extremas. 

1. Os critérios para HT devem estar prontamente disponíveis; 

• Todos os profissionais de saúde materno-infantil devem ter conhecimento dos critérios de elegibilidade e contatos prontamente disponíveis para transferência, bem como para discussão sobre RN potencialmente elegíveis quando houver dúvidas;  

• A divulgação dos critérios de elegibilidade nas áreas onde os bebês nascem e recebem cuidados pode ser útil, especialmente considerando que centros individuais podem atender RN com EHI com pouca frequência. 

1. Todas as consultas entre os profissionais que encaminham os pacientes e os centros de resfriamento sobre a elegibilidade de um paciente para HT devem ser claramente documentadas.