Gastroparesia em crianças: como conduzir?

A gastroparesia (GP) é uma condição que tem se tornado cada vez mais frequente na população pediátrica e, como o próprio nome sugere, é caracterizada por ser  um distúrbio digestivo em que a motilidade do estômago é anormal ou ausente com um tempo de esvaziamento gástrico (TEG) lentificado, resultando em diversos sintomas, como vômitos, sensação de plenitude gástrica e náuseas, por exemplo. Todos esses sintomas são resultantes da contração estomacal débil e/ou ausente e estes geram uma repercussão nutricional e pôndero-estatural a ser considerada. Na maioria dos casos, os sintomas desaparecem espontaneamente dentro de 6 a 24 meses.

Estudo sobre a gastroparesia

A exata prevalência da GP na população pediátrica não é claramente conhecida, mas nos Estados Unidos o Center of Health Outcomes Research relatou que cerca de 7% a 15% da população adulta apresenta sintomas em graus variados que podem sugerir gastroparesia.  Um outro estudo estimou que cerca de 65% dos adolescentes que realizaram endoscopia digestiva alta (EDA) acabaram sendo classificados com dispepsia funcional por não apresentarem alterações endoscópicas, e na tentativa de elucidar esse diagnóstico, um trabalho demonstrou que o TEG lentificado está presente em um subgrupo de crianças com dispepsia funcional, o que evidencia o quão esse diagnóstico pode estar sub realizado na população pediátrica.

Em crianças, do ponto de vista etiológico, parte considerável  dos casos ocorre pós infecção viral, comum na infância, ou idiopática, diferente do que ocorre com os adultos que, em geral, é decorrente de diabetes ou após procedimentos cirúrgicos. 

Quando e qual exame solicitar? 

Inicialmente, é necessário descartar qualquer possibilidade de obstrução ou alteração estrutural do trato gastrointestinal (TGI), podendo ser realizada uma radiografia simples de abdome e uma EDA. Mas o exame padrão ouro para o diagnóstico da gastroparesia é a cintilografia com avaliação do TEG. Nesse exame, o paciente recebe uma refeição-teste que contém uma pequena quantidade de material radioativo e, em seguida, é monitorado por um radiologista. A gravidade do TEG pode ser classificada da seguinte forma:

Alimentos sólidos:

• Muito grave (> 241 min); 
• Grave (191–241 min); 
• Moderada (141–190 min); 
• Leve (90-140 min).

Alimentos líquidos:

• Grave (> 141 min); 
• Moderada (101-140 min);
•  Leve (61-100 min).

Como tratar a gastroparesia?

• Tratamento dietético

É importante lembrar da dificuldade do estômago em se contrair de forma eficaz. Consequentemente, os alimentos que necessitam de uma maior carga de força para serem digeridos resultam em um maior desconforto, como os alimentos ricos em fibras e sólidos. Por isso, orienta-se uma dieta líquida/pastosa e com teor baixo de fibras,não esquecendo dos alimentos gordurosos, que lentificam por si só o TEG e, com isso, podem agravar os sintomas de um paciente com gastroparesia. Logo, deve-se diminuir a quantidade de gorduras da dieta, com o objetivo de otimizar o TEG.

É muito importante que esses pacientes tenham um acompanhamento interdisciplinar, com uma equipe composta por gastroenterologistas, nutrólogos e nutricionistas. A oferta de todos os macro e micronutrientes necessários para o crescimento e desenvolvimento adequado deve ser garantida.

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• Tratamento medicamentoso 

Drogas procinéticas são a base medicamentosa para a condução dos casos de GP. Algumas delas são usadas de forma errônea para condução dos casos de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), como a domperidona, gerando mais efeitos colaterais do que resultados positivos para esses pacientes em questão. Mas, quando se trata da GP, devido a sua ação antidopaminérgica, os resultados do uso da domperidona são satisfatórios. 

A metoclopramida também é uma possível droga a ser utilizada para melhora da motilidade do estômago, ajudando no esvaziamento gástrico, tendo também uma ação central para supressão da náusea. No entanto, existem alguns riscos. Os mais graves envolvem complicações, como espasmos ou contrações musculares.

A eritromicina é um antibiótico que aumenta o movimento dos músculos para ajudar os alimentos a passarem pelo estômago, mas os efeitos podem desaparecer com o tempo em alguns pacientes, tendo também o uso da azitromicina como alternativa. A cisaprida também já foi uma droga utilizada para manejo desses quadros, porém, a droga foi suspensa e encontra-se indisponível para uso, devido aos seus efeitos colaterais cardíacos.

• Outras opções de tratamento

Para pacientes com náuseas e vômitos graves e refratários a dieta ou medicamentos, pode ser realizada uma terapia com estimuladores gástricos, não amplamente disponíveis, mas que podem ter uma melhora da contratilidade estomacal e do TEG gástrico.  Uma outra terapia adjuvante e emergente no tratamento da gastroparesia é a utilização da toxina botulínica através da injeção endoscópica intra-pilórica para relaxamento do piloro e melhora do TEG.

 Pode ser necessária também uma jejunostomia em algumas situações e a nutrição parenteral total (NPT) também pode ajudar de forma temporária. Já do ponto de vista cirúrgico em casos extremos, pode ser realizada a piloroplastia e gastrectomia, se houver uma falha terapêutica severa. 

Referências bibliográficas:

• FOX, J.; FOXX-ORENSTEIN, A. “Gastroparesis”. 2012. Disponível em: https://gi.org/topics/gastroparesis/#tabs2
• WASEEM, S. et al. Spectrum of gastroparesis in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr, v.55, n.2, p.166-172. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3959432/
• SETYA, A.; NAIR, P.; CHENG, S. X. . Gastric electrical stimulation: An emerging therapy for children with intractable gastroparesis. World J Gastroenterol,v.25, n.48, p.6880-6889, 2019. doi: 10.3748/wjg.v25.i48.6880