Febre e dor em membros na Pediatria: como avaliar os diagnósticos diferenciais?

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A febre é uma das queixas mais comuns nos atendimentos realizados em setores de emergência pediátrica, compreendendo uma gama de diagnósticos benignos ou não. Quando a febre vem acompanhada de dor em articulações ou membros, o rol de diagnósticos diferenciais se estreita, mas, ainda assim, a doença pode não ser evidente.

Os diagnósticos mais comuns realizados nesse cenário incluem osteomielite, artrite séptica, malignidades (osteossarcomas, leucemias), celulites, doenças reumatológicas (sinovites transitórias, artrite idiopática juvenil) e dor de crescimento concomitante com febre de outras causas.

A importância de se obter elementos que auxiliem no diagnóstico correto não pode ser subestimada, uma vez que algumas dessas causas exigem internação hospitalar e tratamento imediato, enquanto outras podem ser acompanhadas e manejadas adequadamente em ambulatório.

Alguns dados importantes na avaliação desse pacientes incluem:

* Hemograma completo: a presença de leucocitose, embora não estatisticamente relevante, sugere doenças infecciosas como osteomielite e artrite séptica.
* Marcadores inflamatórios: a velocidade de hemossedimentação (VHS) acima de 36 mm/h e a proteína C reativa > 60 mg/L sugerem diagnósticos de osteomielite ou artrite séptica.
* Radiografia do membro acometido: embora não apresente sensibilidade alta, é considerada uma boa opção como rastreio inicial desses pacientes. Porém, caso a suspeita clínica de doença grave seja alta, considerar o uso de outras modalidades de exame de imagem.
* Ressonância magnética do membro acometido: costuma ser uma excelente opção, principalmente em pacientes que retornam à emergência após terem sido avaliados e liberados. Consegue diferenciar entre inúmeros tipos de lesão, porém tem como desvantagens a necessidade de sedação e os custos associados ao exame.
* Febre: considerar o relato de febre, mesmo que não seja demonstrada no atendimento de emergência, uma vez que outros fatores, como o uso de antitérmicos administrados pelos familiares, podem atrapalhar essa avaliação.
* Dificuldade para suportar peso no membro acometido: relaciona-se significativamente com diagnósticos de osteomielite, artrite séptica e abscessos. Deve ser pesquisado em todas as crianças.

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Muitas vezes, mesmo com o uso de critérios objetivos, o diagnóstico pode ser difícil de ser realizado, principalmente em casos de doenças malignas ou reumatológicas. Nesses casos, o diagnóstico usualmente é fechado durante o acompanhamento da criança e o uso de outras modalidades diagnósticas mais avançadas e que normalmente não se encontram disponíveis no ambiente de emergência.

Deve-se lembrar sempre, porém, que a avaliação clínica do paciente é de grande valia, pois doenças infecciosas graves podem apresentar comprometimento do estado geral, dentre outras alterações. Sendo assim, embora exames laboratoriais e de imagem sejam de fundamental importância, não substituem a avaliação do médico, e esse deve apresentar suspeição elevada para esses diagnósticos, a fim de oferecer tratamento precoce e adequado com redução de sequelas futuras.

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Referências:

• VARDIABASIS, NV; SCHLECHTER, JA. Definitive diagnosis of children presenting to a pediatric emergency department with fever and extremity pain. The Journal of Emergency Medicine, Vol. 53, No. 3, pp. 306–312, 2017.