EM. PED 2023: Diagnóstico diferencial de acidente vascular cerebral em crianças na Emergência Pediátrica

As apresentações de pôsteres do 2° Congresso Sul-Americano e 4°Congresso Paulista de Urgências e Emergências Pediátricas foram um grande sucesso, mostrando excelentes relatos de caso ocorridos no dia a dia dos prontos-socorros brasileiros. Um deles foi mostrado no trabalho intitulado “Acidente vascular cerebral: um diagnóstico diferencial na emergência pediátrica”, explanado por integrantes da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP) e apresentado pela Dra. Beatriz Escórcio Emerich, médica residente de pediatria da instituição.  

Conforme descrito pelos autores, o acidente vascular cerebral (AVC) é uma das enfermidades agudas menos frequentes em emergências pediátricas e cujo diagnóstico diferencial é complexo, especialmente em lactentes, em decorrência da dificuldade se de obter um exame físico direcionado. Além disso, as diferentes fases de desenvolvimento neuropsicomotor da população pediátrica também constituem obstáculos para a elucidação diagnóstica nessa faixa etária. No entanto, apesar de ser um evento incomum, os pediatras que atuam na linha de frente das emergências infantis devem estar muito atentos a possibilidade de sua ocorrência.  

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Relato de caso 

Bebê, cinco meses e dez dias, sexo masculino, deu entrada no Departamento de Emergência Pediátrica com contrações hemifaciais, lateralização de pescoço e enrijecimento tônico de membro superior e inferior à esquerda, com duração de cerca de dez segundos e de característica intermitente.  

O exame neurológico evidenciou um lactente acordado, ativo e reativo, com pupilas isocóricas e fotorreagentes. Além disso, o paciente demonstrava redução de tônus e de força muscular em membro superior esquerdo e em membro inferior ipsilateral depois das crises. De acordo com a mãe, o bebê não apresentou febre e havia recebido a segunda dose da vacina meningocócica C na manhã de início das manifestações clínicas.  

As seguintes hipóteses diagnósticas foram aventadas: 

• Crise epiléptica focal, secundária à epilepsia; 
• Meningoencefalite viral; 
• Reação vacinal. 

Conforme descrito pelos autores, o paciente recebeu dose de ataque de fenitoína 20 mg/kg, sendo submetido, posteriormente, à tomografia computadorizada de crânio, que evidenciou hipoatenuação basal e insular à direita, bem delimitada, sem efeitos expansivos ou atróficos, de provável natureza isquêmica e duvidoso foco de hipoatenuação corticossubcortical parietal à esquerda. Já em ressonância magnética de crânio, foi identificada uma lesão em putâmen, corpo do núcleo caudado e porção central da coroa radiata à direita, provavelmente oriunda de isquemia aguda. A imagem foi ratificada em angio ressonância, que indicou hipoplasia do segmento a1 da artéria cerebral anterior à direita.  

A Dra. Beatriz finalizou a apresentação relatando que o paciente permaneceu sete dias hospitalizado, aos cuidados da equipe de neurologia pediátrica, tendo recebido fenitoína em dose de manutenção. À alta hospitalar, mantinha hemiparesia esquerda e desvio de rima labial direita, em acompanhamento ambulatorial para esclarecimento da origem do AVC.  

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Comentário 

Congratulo os autores pela excelente exposição do caso. Como pediatra intensivista com aperfeiçoamento em neurointensivismo, reforço que o AVC em crianças é raro, ocorrendo em dois para cada 100.000 pacientes de 29 dias a 18 anos de idade. De fato, é necessária uma grande suspeição por parte do pediatra na emergência, já que as manifestações clínicas mimetizam outras condições neurológicas, como convulsão, hemiparesia ou, até mesmo, disfagia. 

A Dra. Beatriz esclareceu que o teste do pezinho da criança era normal, sendo descartada a possibilidade de anemia falciforme, grande fator de risco para situações pediátricas de AVC. Além disso, a mãe informou que, apesar de a vacina ter sido aplicada na manhã de início do quadro clínico, a administração havia sido feita posteriormente ao surgimento da sintomatologia. Mesmo ainda não tendo sido identificada a etiologia, o paciente segue acompanhado por neurologistas e seu caso serve de alerta para a possível ocorrência de AVC em crianças e adolescentes.

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